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PICADURAS POR ARTRÓPODOS

Los artrópodos (patas articuladas) son animales invertebrados que incluyen una gran variedad de especies, clases y órdenes. Muchos de ellos producen sustancias nocivas para la especie humana.

La picadura se define como la introducción en la piel de un apéndice de un animal, generalmente localizado en la parte distal del abdomen, cuyo fin es fundamentalmente defensivo (aguijón de las abejas, avispas o del alacrán). Por el contrario, hablamos de mordedura cuando la lesión cutánea es originada por los apéndices localizados en la zona cefálica y que normalmente son utilizados con fines agresivos.

La prevalencia de picaduras por artrópodos en la población es muy elevada y así, sólo para las picaduras por himenópteros, existen estudios que muestran como el 56,6% de la población en Italia o el 61% en Turquía han sido picados al menos una vez en la vida.

Aparte de por su alta prevalencia, las picaduras por artrópodos representan un problema sanitario no sólo por la posible toxicidad de los venenos inoculados y que pueden llegar a producir reacciones fatales sino también por convertirse algunos de ellos en vectores de enfermedades transmisibles.

Si bien, en nuestro país la toxicidad de los venenos de las especies oriundas raramente es mortal per se y la mayoría de las reacciones son de tipo loco-regional, la posibilidad de reacciones alérgicas o tóxicas severas deben hacer que nuestros servicios de urgencias realicen siempre una adecuada valoración de los pacientes con picaduras y de sus posibles y potencialmente graves consecuencias.

Himenópteros

Los himenópteros son artrópodos pertenecientes a la clase Insectae. Los que presentan interés toxicológico son la abeja (Apis mellifera), las tres especies de avispa: avispa Común (Vespula vulgaris), avispa Papelera (Polistes) y Avispón (Vespa cabro), y el abejorro (Bombus agrorum)

Por lo general, la abeja y el abejorro son dóciles y sólo pican cuando se les molesta. La avispa por el contrario, es más agresiva pudiendo producir picaduras sin aparente provocación.

La picadura de la abeja se produce por la introducción del aguijón (ovopositor modificado sólo presente en las hembras), que está formado por tres elementos articulares, un estilete y dos lancetas entre las que se encierra el conducto del veneno. Las lancetas tienen como fin aumentar el tamaño de la herida con movimientos repetitivos permitiendo que el veneno fluya con mayor facilidad. El aguijón va conectado a una vesícula localizada en la parte posterior del abdomen del animal y que contiene el veneno.

En el caso de la abeja, el aguijón presenta unos dientes que, a modo de arpón, quedan fijos en la piel impidiendo su salida, por lo que generalmente tras la picadura, la zona posterior del abdomen se desgarra produciendo la muerte subsiguiente del animal. Esto explica por qué las picaduras de abeja suelen ser únicas, mientras que las picaduras de la avispa cuyo aguijón no posee esos filamentos, pueden ser múltiples.

Composición de los venenos

Los venenos de los himenópteros son una compleja mezcla de proteínas, polipéptidos y constituyentes alifáticos

De ellos, la fosfolipasa A2, la hialuronidasa y la fosfatasa ácida poseen una gran capacidad antigénica y por tanto un gran poder de sensibilización.

La apamina tiene efecto neurotóxico, la melitina presenta una alta afinidad por las membranas celulares originando alteración de los fosfolípidos y lisis celular. El péptido MCD o PDM (péptido degranulador de mastocitos) favorece la degranulación mastocitaria pudiendo originar reacciones inflamatorias locales de origen no inmunológico.

Las variaciones de composición entre cada uno de los venenos van a ser los responsables de las diferencias en las reacciones locales y grados de sensibilización de cada especie.

Tipos de reacciones

� Reacciones locales

Son las más frecuentes y están en relación con los efectos locales de las proteínas y aminas localizadas en los venenos de los himenópteros. De ellas, es fundamental la acción de la histamina, que origina vasodilatación y edema.

La sintomatología, producida por la reacción local a la picadura de himenóptero, se caracteriza por dolor intenso en la zona de la picadura con formación de una máculo-pápula de unos 2 cm que suele ir cediendo en unas horas.

Las llamadas reacciones locales aumentadas presentan una reacción inflamatoria mayor de 10 cm e incluso de toda una extremidad y la sintomatología persiste durante más de 24 horas. Este tipo de reacciones no provocan sin embargo un mayor riesgo de reacciones sistémicas ante nuevas picaduras.

Especial referencia debe hacerse a las picaduras localizadas en la zona del cuello o faringe dado que el edema local puede llegar a originar compromiso obstructivo de la vía respiratoria sin que se trate de una reacción anafiláctica. Asimismo, las picaduras en la zona ocular pueden originar queratopatía bullosa, opacidades corneales, cataratas.

Reacciones sistémicas

Tóxicas (picaduras múltiples)

Se trata de reacciones generalizadas no inmunológicas originadas por la gran cantidad de veneno inoculado (picaduras múltiples por el ataque de un enjambre o colmena); no requieren por tanto sensibilización previa. La clínica estará en función de la liberación al torrente circulatorio de aminas biógenas (adrenalina, noradrenalina, serotonina, acetil colina) y fundamentalmente de la inoculación de cantidades significativas de histamina. La sintomatología por tanto, va a ser bastante similar a la reacción anafiláctica pero suele presentar algunos síntomas característicos y un mayor predominio de síntomas gastrointestinales. Así podremos encontrar:

– Cefalea, fiebre, espasmos musculares y convulsiones.

– Vómitos y diarrea.

– Edema y urticaria generalizada.

– Finalmente si la reacción es intensa: depresión cardíaca, arritmias, hipotensión, fallo renal, shock y muerte.

– El grado y la intensidad del cuadro clínico va a depender del número total de picaduras (se considera muy peligrosas más de 20-30) y del estado previo del paciente (edad, cardiopatía previa).

Inmunológicas

– Hipersensibilidad tipo I: reacción anafiláctica. En individuos previamente sensibilizados, la nueva picadura de un himenóptero va a originar reconocimiento del antígeno por parte de los linfocitos B con producción de Ig E específica y degranulación de mastocitos y basófilos. Esta degranulación produce liberación de histamina, SRS-A, (sustancia de anafilaxia de reacción lenta), ECF-A (factor quimiotáctico de los eosinófilos) y otros mediadores inflamatorios, con la consiguiente puesta en marcha de una reacción de hipersensibilidad en mayor o menor grado.

La mayor parte de las reacciones se producen tras los primeros quince minutos de la picadura presentando la máxima mortalidad en la primera hora. Se calcula que en España este tipo de reacciones tiene una mortalidad de 0,08 fallecimientos por millón de habitantes y año.

No hay una correlación entre el número de picaduras y la magnitud de la reacción (ésta va a depender del grado de sensibilización previo), por lo que una sola picadura puede resultar mortal.

La clínica comienza con prurito ocular y palmo plantar, enrojecimiento facial y urticaria generalizada o angioedema en las formas leves. Al cabo de unos minutos puede originarse aparición de tos seca y disnea por broncoespasmo y/o estridor por edema laríngeo, náuseas, vómitos, retortijones y diarrea. Si la reacción es más intensa se puede llegar a shock, pérdida de conciencia y muerte. Revisando las autopsias de estos pacientes se comprueba como en la mayor parte existe edema laríngeo o bronquial, más raramente hemorragia o edema pulmonar. En muchos pacientes se observan cambios en el sistema cardiovascular y/o SNC con congestión vascular, signos de daño hipóxico e incluso infarto agudo de miocardio.

– Hipersensibilidad tipo III: estas reacciones están mediadas por la formación de inmunocomplejos entre componentes del veneno e inmunoglobulinas que al depositarse en los diferentes tejidos pueden originar tras una o dos semanas de la picadura inflamación y daño tisular en órganos diana con aparición diferida de urticaria, artralgias, fiebre, glomerulonefritis, vasculitis, etc1.

La aparición de esta sintomatología en profesiones de riesgo (agricultores, apicultores) debe hacernos pensar en la posibilidad de que ésta haya sido producida por picaduras previas, ya que en ocasiones el paciente puede no recordar este hecho como relacionado si no se le pregunta específicamente.

– Hipersensibilidad tipo IV: es mucho menos frecuente; está mediada por células T y se caracteriza por aparición tardía de una reacción local inflamatoria generalmente grave, sobre la zona de la picadura9.

Tratamiento

� Formas locales

En el caso de picadura de abeja, deberá extraerse el aguijón y la vesícula con pinzas o rasurado con maquinilla de afeitar de hoja (nunca eléctrica ya que su vibración puede aumentar la inoculación) para evitar la continuación de la entrada del veneno (el saco del abdomen sigue contrayéndose automáticamente aun separado del animal y mantiene la inoculación).

Deberá aplicarse hielo local que disminuye el prurito, la inflamación y alivia el dolor. En caso de dolor muy intenso puede realizarse infiltración local con anestésico.

Podrán aplicarse antihistamínicos vía oral o intravenosa dependiendo del grado de reacción.

– Terfenadina 120 mg v.o., clemastina 1mg v.o., etc.

– Dexclorfeniramina (Polaramine®) de 5 a 10 mg i.v.

– Dependiendo de cada caso deberá valorarse la aplicación de corticoides v.o. (prednisona 50-100 mg, según peso) o en forma tópica para disminuir la inflamación.

� Reacciones anafilácticas o tóxicas

El tratamiento dependerá como es lógico de la gravedad del cuadro aunque dada la potencial gravedad y rapidez de instauración es prioritaria la actuación inmediata. En estos casos, la eliminación de los aguijones y las vesículas queda en segundo término, siendo prioritario el inicio, cuanto antes, de las medidas generales.

� En caso de hipotensión grave o shock: adrenalina de 0,3-0,5 mg s.c. (con masaje local para mejorar la absorción) o i.m.11 en adultos, y de 0,001 mg/Kg de peso hasta un máximo de 0,3 mg en niños. Las dosis podrán repetirse a los diez o quince minutos según la evolución. En casos severos puede utilizarse una ampolla de adrenalina (1 mg) i.v. diluida en 9 cc de suero fisiológico administrado en bolus repetidos de 2-3 ml equivalentes a 0,2-0,3 mg.

Canulación de vía periférica y fluidoterapia enérgica con suero fisiológico o expansores del plasma: almidones (Hemohes®) o gelatinas (Gelafundina®).

Administración de antihistamínicos por vía endovenosa dexclorfeniramina (Polaramine®), 5 a 10 mg i.v.

Administración endovenosa de corticoides:

– 6 metil-prednisolona- (Urbasón® o Solu-Moderín®) (1-2 mg/Kg).

– hidrocortisona (Actocortina®) (10 mg/Kg).

� En caso de broncoespasmo severo se administrará adrenalina 0,3-0,5 mg s.c. (en numerosas publicaciones americanas se contempla el empleo de adrenalina en aereosol mucho menos utilizada en Europa).

Aerosoles de ß2: salbutamol (Ventolín®) 2 ml de solución para nebulización durante tres minutos o terbutalina (Terbasmín®). En casos severos puede utilizarse Ventolin® i.v.

Puede ser útil en situaciones de escasa respuesta añadir aminofilina endovenosa (Eufilina®) 5,4 mg/kg diluido en 100 cc de suero fisiológico a pasar en quince a veinte minutos y posteriormente mantener perfusión a una dosis de 0,4 mg/Kg/hora.

Corticoides i.v. a dosis anteriormente mencionadas.

Asimismo, será necesario mantenimiento de vía aérea con oxigenoterapia e intubación, si fuera preciso.

� En caso de laringoespasmo: adrenalina y corticoides a dosis mencionadas habituales. Oxigenoterapia y valoración de cricotiroidotomía en caso necesario.

Medidas preventivas

� Generales

Se utilizarán fundamentalmente en personas sensibilizadas:

– No caminar descalzo por el césped.

– Evitar trabajos de jardinería.

– Evitar colores vivos en los vestidos o uso de perfumes.

– Utilizar ropa de manga larga al salir al campo.

– Eliminar nidos o colmenas cercanas a las zonas habitadas (a realizar por otras personas).

– No agitarse o ponerse nervioso al ver abejas o avispas, ya que parece que les excita y las atrae.

– Llevar consigo siempre equipo de administración con adrenalina (Adreject®).

� Profilaxis específica

En las personas que han presentado reacciones generalizadas graves, se aconseja la desensibilización paulatina con veneno de himenóptero (se realiza con una mezcla de venenos, ya que puede haber reacciones cruzadas). Con ello se consiguen desensibilizaciones entre el 98-99%, tras tres años de tratamiento, con dosis de mantenimiento de 100 µg, cada cuatro/seis semanas13. Dado que la administración de las dosis desensibilizantes no está exenta de riesgos y que sólo el 60% de los pacientes que han presentado reacciones severas van a desarrollar anafilaxia frente a nuevas picaduras, la indicación de su administración deberá hacerse por un alergólogo tras valoración de cada caso concreto y siempre con control médico exhaustivo. De forma general, únicamente está indicada en aquellos pacientes que han presentado reacciones anafilácticas o urticaria generalizada y presentan cutirreacción positiva.

No obstante, con objeto de evitar errores de diagnóstico, actualmente se propugna la determinación de pruebas serológicas complementarias IgE específicas antiveneno para aquellos pacientes que con clínica sistémica franca presentan resultados negativos en la cutirreacción dada la posibilidad de falsos negativos probablemente por disminución paulatina de las concentraciones de algunos alérgenos en los preparados comercializados

Arácnidos

Escorpiones

Los escorpiones o alacranes, animales ponzoñosos temidos desde la antigüedad, son unos arácnidos muy peligrosos para el hombre. Su picadura origina varias decenas de millares de fallecimientos por año en el mundo, ocasionando en algunas regiones verdaderos problemas de salud pública.

Buthus occitanus , Euscorpius flavicaudis, Euscorpius carpaticus balearicus, Belisarius xambeui, Isometrus maculatus y Centruroides gracilis. Las dos últimas (I. maculatus y C. gracilis) son especies neotropicales, no autóctonas, detectadas en los alrededores costeros.

En general, los venenos de escorpión son secreciones apocrinas que contienen: múltiples proteínas básicas (neurotoxinas) de bajo peso molecular, mucinas, sales, compuestos inorgánicos (oligonucleótidos, aminoácidos), serotonina (que contribuye al dolor local), factores inhibidores enzimáticos, etc.

El mecanismo del envenenamiento por picadura de escorpión consiste, en primer lugar, en una acción local debida a la serotonina y, posteriormente, en una acción neurotóxica sobre los centros nerviosos autonómicos hipotalámicos simpáticos y parasimpáticos. Se trata de un efecto autonómico similar al de la nicotina, que ocasiona bradicardia e hipotensión, seguida de taquicardia e hipertensión, estimulación medular suprarrenal para producir adrenalina, hiperglucemia, polipnea, hiperperistaltismo y midriasis.

La gravedad de la picadura depende de la toxicidad de la especie, de la talla, peso y edad de la víctima, así como de otros factores inherentes al estado fisiológico de la glándula venenosa.

Los síntomas generales suelen comenzar transcurridos entre 1 y 60 minutos del emponzoñamiento. Por orden de instauración suelen ser: inquietud, prurito nasal, epífora, hipertensión arterial, sialorrea, paresia del glosofaríngeo... En la literatura internacional se han descrito manifestaciones a distintos niveles: neuromusculares (agitación, descenso del nivel de conciencia, temblor, afasia, hemiparesia, neuritis óptica...), cardiovasculares (hiper e hipotensión arterial, fallo ventricular izquierdo, lesión miocárdica, shock...), respiratorias (polidipnea y bradipnea, broncoespasmo, edema agudo de pulmón...), digestivas (náuseas y vómitos, diarrea...), urogenitales (retención urinaria, oliguria, priapismo...), y otras como hipersialorrea, sudación profusa, epífora... En las determinaciones analíticas destacan: leucocitosis, hiperglucemia y, en algunos casos de necrosis miocárdica, elevación de troponina I.

Los cuadros clínicos leves, con síntomas locales e inquietud, son los más frecuentes en nuestro país. Los cuadros graves, con fallo cardiovascular, insuficiencia respiratoria, convulsiones o shock anafiláctico, son excepcionales, habiéndose descrito un solo caso de fallecimiento, en la provincia de Córdoba, y en circunstancias poco claras.

El tratamiento recomendado para accidentes acaecidos en la Península Ibérica es el siguiente: limpieza y desinfección de la zona lesionada; inyección de un anestésico local sin adrenalina alrededor del estigma de la picadura; aplicación de medidas físicas si existe edema y administración de analgesia oral y seroprofilaxis antitetánica. Si aparece sintomatología parasimpaticomimética se administrará atropina. El empleo de corticoterapia está en discusión. Los fármacos antihistamínicos vía intravenosa pueden coadyuvar al tratamiento por su efecto sedativo. En caso necesario se emplearán medidas de soporte vital, como oxígeno, furosemida, digoxina, diacepam, aminofilina.

Garrapatas

Las garrapatas son un grupo de arácnidos ectoparásitos hematófagos de los vertebrados con una gran importancia médica y veterinaria. La gran mayoría de especies pueden picar al hombre, produciéndole desde lesiones locales hasta cuadros de parálisis generalizada. Algunas de ellas se comportan como vectores de enfermedades causadas por virus, bacterias y protozoos. Pueden tener uno o varios hospedadores. En Europa las especies capaces de provocar parálisis son Ixodes ricinus y Haemophisalis punctata.

Una picadura de garrapata puede provocar distintos cuadros clínicos, desde pasar desapercibida a producir una reacción local, una reacción alérgica con manifestaciones sistémicas (que puede desembocar en un shock anafiláctico), o una parálisis de origen tóxico, sin olvidarnos de las enfermedades que pueden transmitir en su condición de vectores

En nuestro país son excepcionales los casos de parálisis por picadura de garrapata, aunque se han descrito casos típicos aislados. Tras la picadura, en los cuadros toxicoparalíticos, se observa un eritema local similar al del eritema crónico migratorio, acompañado de parestesias que evolucionan a una parálisis flácida ascendente, disfagia, trastornos de la visión y del habla, sin sintomatología general. El líquido cefalorraquídeo es rico en células y proteínas. El cuadro se resuelve tras la retirada de la garrapata, muchas veces oculta en el cuero cabelludo.

Existen diversos métodos para la eliminación de la garrapata adherida a la piel del paciente. Pueden utilizarse insecticidas como piretrinas o dietiltoluamida. También puede empaparse el artrópodo con cloroformo o petróleo. Otro método consiste el clavar en el caparazón de la garrapata un objeto punzante (por ejemplo, aguja intramuscular) candente.

Arañas

La composición del veneno varía según las especies. En general pueden dividirse en: venenos proteolíticos (Lycosa), proteolíticos y hemolíticos (Loxosceles) y neurotóxicos (Latrodectus).

En la región mediterránea son tres las especies capaces de provocar cuadros importantes de intoxicación humana: Loxosceles rufescens, Latrodectus tredecinguttatus y Lycosa tarentula. Otras especies que habitan en nuestro medio no revisten peligro, aunque su mordedura puede resultar dolorosa y molesta. Pertenecen a varias familias: Segestriidae, Salticidae, Gnaphosidae, Thomisidae, Araneidae

Loxosceles rufescens

Pertenece al género Loxosceles, que provoca el cuadro clínico patológico conocido como loxoscelismo, y cuyas especies más peligrosas son L. laeta y L. reclusa, presentes en América y África. El loxoscelismo cutáneo se caracteriza por la aparición de una lesión local pruriginosa y progresivamente dolorosa, que evoluciona hacia dos posibles cuadros. En la forma edematosa aparece un edema locorregional que puede deformar la región anatómica lesionada y suele evolucionar favorablemente. En la forma necrótica –muy dolorosa– se observa en las siguientes 24 a 48 horas del accidente una placa violácea con áreas pálidas y hemorrágicas, que puede contener vesículas serohemorrágicas, y suele desembocar en una gangrena seca, en una úlcera de cicatrización tórpida o en una simple descamación. En España, no se ha descrito hasta ahora ningún caso de loxoscelismo cutáneo-visceral, caracterizado por hematuria, hemoglobinuria, fiebre, ictericia y afectación neurológica. El tratamiento recomendado para los casos de loxoscelismo cutáneo es el siguiente: reposo, aplicación de frío local (ambas medidas suelen ser suficientes para la mayoría de los casos en nuestro medio), antihistamínicos intravenosos, corticoides sistémicos, antibióticos, cirugía precoz, dapsona (tras 48 horas de la mordedura y en casos con muy mala evolución local) y ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas (100 mg/día). En nuestro medio no se recomienda el suero antiloxoscélico.

Latrodectus tredecinguttatus o viuda negra

Pertenece al género Latrodectus, causante del latrodectismo, un araneísmo neurotóxico grave presente en numerosas zonas del planeta, incluida la Península Ibérica. La mordedura por Latrodectus se caracteriza por una escasa sintomatología local, unida a una importante toxicidad sistémica. Tras la agresión, que se siente como un lancetazo y se objetiva como una pequeña mancha rojo-vinosa, aparece a los 10 a 60 minutos un intenso dolor local acompañado de un abigarrado cuadro general consistente en agitación psicomotora, hiperhidrosis, sialorrea, rinorrea, epífora, oliguria, opresión torácica, espasmos musculares generalizados, sobre todo de región lumbar y toracoabdominal, contractura de extremidades, con flexión de los miembros sobre el tronco e incapacidad para la bipedestación y la marcha. Al cabo de unas horas predomina la rigidez de los músculos abdominales (vientre en tabla, que plantea el diagnóstico diferencial con el abdomen agudo quirúrgico). La cara puede adoptar un aspecto de facies latrodectísmica, con edema de párpados, blefaroconjuntivitis y expresión dolorosa. Las pruebas analíticas son de escasa utilidad diagnóstica. La evolución es favorable en el 95% de los casos. El tratamiento se basa en medidas sintomáticas como reposo, analgésicos potentes, miorrelajantes, metocarbamol y neostigmina (si aparecen efectos colinérgicos). El gluconato cálcico y el dantroleno son útiles para el control de la rigidez muscular. La administración de suero antilatrodéctico está en discusión. En todo caso, debe reservarse para casos muy graves de niños con peso inferior a los 15 Kg, ancianos, enfermos coronarios, cuadros con hipertensión grave y, según algunos autores, embarazadas.

Lycosa tarentula

La mordedura de esta tarántula, aunque dolorosa, suele ser leve. Se observa una pequeña zona necrótica superficial, con afectación únicamente epidérmica, que se resuelve con una descamación, salvo que se sobreinfecte. Su tratamiento consiste, según la gravedad del caso, en: medidas físicas locales, analgesia, antihistamínicos parenterales u orales, corticoides intravenosos, antibióticos si existe sobreinfección.

Como dato curioso, otra especie de araña presente en la Península Ibérica, que puede morder al hombre es la �araña negra de los alcornocales� (Macrothele calpeiana), sin que tengamos constancia de ningún caso grave en nuestro medio.