Trauma de tórax

TRAUMATISMOS TORÁCICOS: ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

Introducción

Aspectos fisiopatológicos

Ingreso en el hospital

Lesiones traumáticas

Estrategia terapéutica

El traumatismo penetrante es la principal causa de traumatismo torácico.

Alrededor de un tercio de los pacientes traumatizados presentan un traumatismo torácico, y el 50% de los pacientes traumatizados que fallecieron tras un accidente de tráfico presentaban un traumatismo torácico

Exploración inicial

Ecografía

Otras exploraciones

Radiografía de tórax

Tomografía computarizada

Traumatismos parietales y pleuropulmonares

Traumatismos cardíacos

Traumatismo aórtico

Rupturas traqueobronquiales

Ruptura diafragmática

Lesiones excepcionales

Drenaje torácico

Ventilación mecánica y otras técnicas de oxigenación

Analgesia

Radiología intervencionista

Toracotomía

Tratamiento prehospitalario

El tórax es una cavidad rígida, limitada por delante por las costillas y el esternón, por detrás por la columna vertebral, por debajo por el diafragma y por arriba por la región cervical.

Contiene elementos funcionales ventilatorios (la tráquea y pulmones rodeados por su pleura, y en menor medida el diafragma), elementos funcionales cardiovasculares (el corazón y grandes vasos intratorácicos), elementos funcionales digestivos (el esófago) y elementos con funciones vitales accesorias (el timo, los vasos linfáticos y la red linfática).

El traumatismo torácico puede ser resultado de una lesión torácica directa o puede ser secundario a un mecanismo de lesión fuera del tórax.

Las lesiones torácicas directas son el resultado de un choque, un aplastamiento o un traumatismo penetrante que genera lesiones en el continente y/o en el contenido, y que requiere procedimientos terapéuticos específicos en las zonas lesionadas, en ocasiones mediante cirugía.

La lesión torácica indirecta, que se produce con mayor frecuencia durante un mecanismo de desaceleración súbita, es más probable que cause lesiones de tipo cerrado: contusión de órganos sólidos (corazón y parénquima pulmonar), ruptura de órganos huecos (tráquea, bronquios, grandes vasos y esófago).

- Lo más frecuente es un estado de shock hemorrágico ligado a una hipovolemia extrema: hemotórax masivo y/o bilateral, en ocasiones agravado por otros focos de hemorragia en un paciente politraumatizado.

- El shock de origen cardiogénico, resultado de un traumatismo cardíaco directo (lesión penetrante) o indirecto (disección coronaria postraumática, por ejemplo).

Evaluar la gravedad de un paciente con traumatismo torácico puede ser difícil, a fortiori en la etapa prehospitalaria en los primeros momentos después del traumatismo, antes de que las lesiones se vuelvan sintomáticas.

1. Proporcionar lo antes posible una analgesia eficaz.

2. Ante un paciente con traumatismo torácico que presenta dificultad respiratoria, y a pesar de una analgesia adecuada, una cuestión clave en la etapa prehospitalaria es la estrategia ventilatoria, (ventilación no invasiva o invasiva).

3. Drenaje torácico, y más generalmente a un procedimiento de descompresión torácica.

4. Reposición vascular en un paciente con traumatismo torácico.

5. Uso de ácido tranexámico

Tratamientos

Tradicionalmente, la radiografía de tórax inicial se efectúa en el momento del ingreso, en la camilla, y permite responder a una única pregunta esencial: ¿hay un neumotórax y/o hemotórax masivo y/o bilateral y, en este caso, se debe realizar un drenaje torácico de forma urgente, incluso precedido de un procedimiento de descompresión de rescate?

La toracotomía se ha recomendado en los casos más graves de traumatismo torácico

Las rupturas diafragmáticas son poco frecuentes, ya que se observan en el 5% de los pacientes con traumatismos graves. Se trata de una ruptura de la cúpula diafragmática izquierda en casi dos tercios de los casos, y las lesiones bilaterales representan menos del 5% de las lesiones

- Los tórax inestables posteriores rara vez son móviles, los laterales son los más frecuentes, mientras que los anteriores se consideran los más graves.

- En el caso de un traumatismo cerrado, el neumotórax suele estarrelacionado con una lesión pulmonar y/o bronquiolar, a veces secundaria a una fractura costal o incluso a una lesión traqueobronquial excepcional.

- En el caso de un traumatismo penetrante transparietal, se debe a una efracción de la pleura parietal y/o visceral.

- Las contusiones pulmonares son muy frecuentes. Combinan lesiones alveolares hemorrágicas, ruptura de capilares y trombosis vascular, lo que provoca un edema pulmonar en las zonas impactadas y alrededor de ellas.

1. Ecografía abdominopélvica y radiografía de pelvis

2. Laboratorio: Por lo general, se efectúa una evaluación de laboratorio exhaustiva en el momento del ingreso del paciente torácico o politraumatizado.

3. Electrocardiograma (ECG)

4.Ecografía cardíaca transesofágica

5. Fibroendoscopia traqueobronquial

6. Angiografía

7. Resonancia magnética

La TC se ha convertido en la exploración fundamental para el tratamiento de los traumatismos torácicos graves y, en general, de los pacientes politraumatizados; en este caso, el primer paso es una secuencia de TC craneoencefálica sin inyección de medio de contrate, seguida de una secuencia de TC cervicotoracoabdominopélvica tras la inyección

La ecografía denominada FAST (focus abdominal sonography for trauma) se describió inicialmente para la exploración abdominal en un paciente traumatizado, sus indicaciones se han ampliado de forma progresiva al corazón, al pericardio y a las estructuras pleuropulmonares, y esta exploración se denomina ahora «extended-FAST» o «E-FAST»

Algoritmo clásico para el tratamiento:

- Prioridad a la reanimación, atendiendo a los problemas ventilatorios, circulatorios y luego neurológicos, en este orden.

- Evaluación inicial clínica y mediante pruebas complementarias (radiografía de tórax y pelvis, ecografía) de la lesión, a la cabecera del px.

- Evaluación secundaria exhaustiva con una tomografía computarizada de todo el cuerpo, sin y con inyección de medio de contraste, en ocasiones completada con otras exploraciones.

La exploración física inicial, rápida pero sistemática, se centra en primer lugar en el sistema cardiorrespiratorio. En el plano torácico, la exploración incluye la inspección y palpación de la pared (heridas penetrantes o no penetrantes, enfisema subcutáneo, aspecto de las venas yugulares, asimetría ventilatoria, fracturas costales o incluso tórax inestable, etc.), la auscultación cardiopulmonar, la búsqueda de una asimetría excepcional de la presión arterial y, por último, la búsqueda de hemoptisis, etc.

Ejemplos

Ecocardiografía: la exploración cardíaca se efectúa clásicamente mediante ecocardiografía transtorácica por vía subcostal y subxifoidea y permitirá descartar un derrame pericárdico en caso de inestabilidad hemodinámica.

Ecografía pleuropulmonar: sirve para diagnosticar el hemotórax y el neumotórax postraumáticos en la sala de reanimación cardiopulmonar .

Ejemplo

1. lesiones vasculares troncos arteriales supraaórticos y venas pulmonares)

2. Esófago

3. Conducto torácico (Quilotorax)

La ruptura traqueobronquial (RTB) es poco frecuente en los traumatismos torácicos, La lesión puede ser puntiforme, lineal o circunferencial con desunión completa. La carina es la principal zona de ruptura: el 80% de las RTB se encuentran a 2,5 cm a cada lado del origen de los bronquios fuente . La consecuencia directa de una RTB es una fuga de aire responsable de enfisema intersticial, enfisema subcutáneo, neumomediastino y/o un posible neumotórax compresivo.

La ruptura traumática de la aorta (RTA) es una lesión relativamente poco común, pero es una causa frecuente de fallecimiento:representa alrededor del 15% de las muertes en las series de autopsias . Por lo general, estas lesiones se producen en el contexto de una desaceleración brusca: accidentes de tráfico, en particular durante las colisiones frontales (alrededor del 80% de los casos) y las caídas desde grandes alturas .

Las lesiones por contusión miocárdica suelen deberse a un traumatismo de alta energía y se manifiestan en términos anatómicos con hemorragia, edema, áreas de necrosis e infiltrado inflamatorio, que son susceptibles de inducir en el plano fisiopatológico una disminución del flujo coronario y/o un deterioro de la función contráctil, y sobre todo trastornos de la conducción y/o trastornos del ritmo por reentrada.

Ejemplo

La descompresión pleural inmediata está indicada en caso de riesgo vital, es decir, inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria asociada a un neumotórax y/o hemotórax compresivo.

La indicación y las modalidades de ventilación mecánica dependen de muchos parámetros, incluyendo no sólo los parámetros ventilatorios y de gasometría (frecuencia ventilatoria, PaO2, PaCO2, pH, etc.), sino también la extensión de la lesión pulmonar, el contexto clínico, las lesiones traumáticas extratorácicas asociadas (en particular la lesión cerebral) y la necesidad de cirugía urgente si la hubiera

Se debe buscar la técnica de analgesia con mejor relación beneficio/riesgo en términos de eficacia y limitación de los efectos secundarios, que permita aliviar al paciente en reposo y durante los procedimientos asistenciales (VNI, drenaje, kinesiterapia respiratoria, etc.). El dolor debe evaluarse en reposo y durante los procedimientos asistenciales, mediante una escala visual analógica (EVA) o una escala numérica (EN), que es sencilla y equivalente a la EVA, y todo este tratamiento sera individualizado, dependiendo de las condiciones de nuestro px.

- Colocación de una endoprótesis

- Embolización

Analgesia por vía sistémica

En la primera fase de la analgesia intravenosa se usan analgésicos de nivel 1 y 2, cuyas indicaciones son limitadas en el paciente traumatizado grave: paracetamol (15 mg/kg por vía intravenosa lenta); nefopam (2 mg por vía intravenosa lenta), cuyo efecto analgésico es equivalente al de 10 mg de morfina, y tramadol (100 mg por vía intravenosa lenta), cuyo efecto analgésico es equivalente al de 5-15 mg de morfina.

La morfina y sus derivados, analgésicos de nivel 3, se reservan en primera línea para el dolor intenso (EVA ≥60), y en segunda línea para el dolor moderado (EVA >30 y <60) resistente a los analgésicos de nivel 1 y 2.

Analgesia locorregional

El bloqueo intercostal requiere la inyección de un anestésico local en el segmento posterior del espacio intercostal, por encima y por debajo de cada fractura costal.

El bloqueo paravertebral requiere la administración de un anestésico local cerca de una vértebra torácica.

La analgesia epidural torácica requiere la administración de agentes anestésicos locales y/o morfínicos en el espacio epidural, a través de un catéter cuyo orificio de entrada es torácico o lumbar

Otras técnicas de analgesia

- Morfina nebulizada

-El metoxiflurano

-analgesia intrapleural​

• La toracotomía para hemostasia está indicada en un paciente en shock hemorrágico debido a un hemotórax persistente y todavía activo (>200 ml/h) a pesar de un drenaje torácico.

• La toracotomía para reanimación (o de rescate) está indicada en un paciente en paro cardíaco o con extrema ineficacia circulatoria (PAS <60 mmHg).