MAPA ABP

DETERMINANTES DE LA SALUD

Biologia

M. Ambiente

Sistema sanitario

Estilos de vida

-Insuficiencia Cardíaca

-IAM

-Diabetes

-HTA

-Dislipèmia

-Ortopnea

-Asténia

BARCELONA

vive en

- Accesible

-Gratuito

- De calidad

FAMÍLIA

- 2 hijas

- 2 visitas por semana

-Vive sola

Hábitos no saludables que causan una mala adherencia terapéutica

MONTSE

2n nivell asistencial

HOSPITAL

Enfermera

ROL AUTÓNOMO

ENTREVISTAS

Fases

Acogida

Recogida de información

Despedida

Información

TIPOS

MOTIVACIONAL

FAMILIAR

SEMIOLÒGICA

OPERATIVA

Para ayudarle y orientarle obtener los recursos más apropiados para su autocuidado

Para evaluar signos y síntomas

Promover el autocuidado y el empoderamiento

Para abordar el problema con su família

MODELO TRANSTEÓRICO DEL CAMBIO

Identificaremos

(negatividad)

Fase precontemplativa

Identifica

FACTORES DE RIESGO

HTA

Arítimies cardíacas

Isquémias agudas

Insuficiencia renal

Niveles elevado de creatina

Presencia de un 2º IAM

elabora

mediante un

PROGRAMA DE SALUD

conjunto de actividades sistemáticas y planificadas que tienen la finalidad de lograr unos objetivos determinados,

en relación a problemas concretos en una población definida.

A nivel macro: más comunita rio (govierno)

A nivel micro: hospital y atención primaria

2 fases

son un

FASE DE PLANIFICACIÓN

Detección de necesidades (normativas, sentidas y expresadas)

Modelo PRECEDE: Es el modelo de planificación más usado en la EPS

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

Prevalencia

Incidencia

Mortalidad

3,9/ 1000 personas al año

♀ 16%

16% > 75 años

♂ 10%

DIAGNOSTICO EPIDEMIOLÓGICO

PERFIL COMUNITARIO

-Edad: 73 años

-Economía: jubilada

-Entorno: vive sola

-Vivienda: Barcelona

DIAGNOSTICO COMUNITARIO/ SOCIAL

IDENTIFICACIÓN DE FACTORES

Falta de adherència terapèutica

Factor de refuerzo

Factor predisponente

Factor facilitador

Falta de conocimiento de los fármacos

Falta de recursos domiciliarios

Refuerzo positivo para tto

Durante la intervención

Se detectan en la fase de acogida de las entrevistas

DIAGNOSTICO COMPORTAMENTAL

FASE DE DESARROLLO

diagnóstico que hacen los profesionales

una vez han identificado aquellas variables sobre las que se pueden

intervenir y que más influencian en el comportamiento a modificar.

CAUSAS DEL REINGRESO

Escasa percepción de la eficacia del tratamiento

Falta de soporte familiar

Elevado nº de fármacos

Deterioro cognitivo o depresión

Comorbilidad

OBJETIVO GENERAL

Disminuir el 20% de la prevalencia de reingresos en los pacientes con Insuficiencia Cardíaca dentro de 3 años

OBJETIVO INTERMEDIO

Montse demostrará tener una buena adherencia terapéutica en 2 semanas

OBJETIVO ESPECÍFICO

O.E. DE CONOCIMIENTO

O.E. DE HABILIDAD

O.E. DE ACTITUD

Montse tendrá conocimientos sobre su tratamiento tras la ed. terapèutica

el 60% de los pacientes con IC

demostraran tener la habilidad de tomar sus medicamientos correctamente al acabar las sesiones educativas

Montse mostrará tener una actitud

participativa tras el alta hospitalaria

INTERVENCIÓN EDUCATIVA

EVALUACIÓN

tiene como finalidad realizar un realizar un juicio de valor

sobre una actividad o sobre

cualquier elemento d´un

programa

Indicadores

Instrumentos

MEDIANTE

Modelo de aprendizaje: INTERACTIVO

Método Bidireccional Directo

Tipo de educador

PARTICIPATIVO

Transmitir conocimientos

Sensibilizar + Conscienciar

Paciente proactivo

PREALTA

alta hospitalaria

Modelo de planificación que permite garantizar la continuidad asistencial

1r nivel asistencial

compartido con

Centro de Atención Primaria

HERRAMIENTAS TIC

e-SALUT:

-Historia Clínica Compartida (HC3)

-Teleasistencia

RECOMENDACIONES:

Ayudarán a prevenir futuros reingresos

Realizar actividad física ligera o moderada

Perder peso, si precisa

Seguir una dieta sana y equilibrada

Dejar de fumar, si es fumadora

Tomar la medicación correctamente

Escala Morinsky: Mide el grado de Adherencia

Terapéutica

Escala Hamilton: para la evaluación de la depresión

Escala EU de autocuidado en IC: mide el nivel de autocuidado del paciente

Adherencia terapéutica

Sesión 1:

- Valorar el grado de adherencia

terapéutica mediante la escala Morinsky

en el ingreso

Sesión 2:

-Explicar posibles complicaciones de la IC

- Valorar la necesidad de un cuidador mediante la escala

europea de autocuidado en IC

- Explicar y recomendar herramientas TIC con el objetivo

de transmitir información, dar soporte, promover el

autocuidado y conductas sanitarias​​​​​​

Durante estancia hospitalaria

Sesión 3:

Revaluar mediante escala Morinsky para comprobar la

efectividad de las intervenciones

En el alta hospitalaria

-De impacto: mide el cambio del comportamient

- De proceso: mide la efectividad intervenciones

La enfermera hospitalaria detecta la necesidad de una trabajadora social