Inmunonutrición en Paciente Crítico

Inmunonutrición en Paciente Crítico

1. Introducción

   • Paciente crítco
     • Hipercatabolismo
     • Stress metabólico
       • Desnutrición Proteica
     • Estrés oxidativo
     • ↑ Citoquinas proinflamatorias
     • Inmunonutrición
       • Nutrientes específicos de manera individual o conjunta
       • Efectos
         • Devuelve funcionamiento al epitelio intestinal
           • Aumento del sistema inmune
         • Disminución de factores proinflamatorios
         • Optimización de la cicatrización
         • Mejoramiento del balance nitrogenado
         • Disminución de complicaciones

2. Metodología

   • Se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE, EMBASE, LILACS, Cochrane, en el periodo comprendido de 2005 a 2016, que respondieran a las palabras clave: inmunonutrición, paciente crítico, glutamina, arginina, ácidos grasos omega 3, antioxidantes.

3. GLUTAMINA

   • . Los estudios sobre su administración precoz en dosis de 0,35g/kg/d vía parenteral y 30g/d vía enteral concluyen que resultan perjudiciales, con aumento significativo de la mortalidad.
   • Aminoacido condicionalmente esencial
     • Rápida depleción de glutamina en paciente crítico, mayor necesidad
   • Combustible de enterocito
     • Aumento del sistema inmune
       • Disminución de estancia hospitalaria
   • Aplicación parenteral permite una mayor biodisponibilidad, siempre y cuando la mucosa esté sana
     • Si la mucosa no está sana, es mucho más beneficioso la vía enteral

4. ARGININA

   • Fundamental para cicatrización de heridas
     • Mediante la incorporación de hidroxiprolina en el tejido de la cicatrización
       • Disminuye estancia hospitalaria
         • Estos efectos son mucho más visibles en pacientes oncológicos que van a cirugía abdominal.
   • Administrada junto a otros inmunonutrientes
     • Modula la respuesta inflamatoria e inmune
   • Controversia: incrementa el óxido nítrico y esto podría dar lugar a vasodilatación y posterior hipotensión, lo que conduciría a una posible mayor inestabilidad hemodinámica
     • sin embargo, esta vasodilatación si es controlada puede ser beneficiosa en enfermedades graves y sepsis, siendo también un apoyo a la cicatrización, disminución de la resistencia vascular y un aumento de la captación de oxígeno
   • Recomendaciones
     • ASPEN
       • TEC y perioperatorio, y no de manera rutinaria en paciente crítico
     • ESPEN
       • Cirugía digestiva alta electiva, trauma, sepsis leve (APACHE <15), desaconsejando su uso en sepsis severa

5. OMEGA - 3

   • Fortalece función inmune
   • Disminuye la producción de radicales
   • Disminución del proceso inflamatorio, a través de los precursores protectinas, resolvinas y eicosanoides, y por medio del de bloqueo de la síntesis de mediadores pro-inflamatorios de AA por competir por la enzimas cicloxigenasa y lipoxigenasa, con consecuente reducción de producción de mediadores pro-inflamatorios en membranas de macrófagos y neutrófilos.
   • Pacientes con SDRA: mayor efecto mezclas de FE que contienen EPA y FLG
   • Los efectos mencionados, sin embargo, no se observaron en pacientes con trauma o quemados
   • Se desconoce dosis ópima.
   • ASPEN no realiza recomendaciones debido a los resultados contradictorios en los estudios.

6. ZINC

   • El exceso de Zn puede producir efectos adversos asociados con el deterioro del estado nutricional con respecto al Cu y Fe, alteraciones en la respuesta inmune y reducción de las lipoproteinas de alta densidad.
   • Cofactor de numerosas metaloenzimas, deshidrogenadas y carboxipeptidasa
   • Síntesis de ADN
   • Necesario para el normal funcionamiento del sistema inmune, una adecuada capacidad antioxidante, para la homeostasis de la glucosa y cicatrización de las heridas
   • Lo que se ha observado en cuanto a dosis es que 20mg/d no son suficiente para lograr efectos, pero sobre 40g/d produce toxicidad.

7. SELENIO

   • Poder antioxidante e inmunomodulador
   • De las 35 selecoproteinas descritas, todas funcionan como cofactor enzimático en distintas reacciones biológicas. Dentro de las mas estudiadas se encuentran la Glutation Perixidasa y la selenoproteina P, con función antioxidante
     • Su nivel de toxicidad aún no es clara, pero se encuentra entre los 800 a 1000 ug/d para pacientes críticos, se recomienda una dosis desde 350ug/d sobre todo con sepsis o sepsis graves.
   • Su descenso está asociado a mayor estrés oxidativo, disfunción orgánica múltiple, complicaciones infecciosas y el incremento de mortalidad en los pacientes críticos

8. VITAMINA C

   • funciones como cofactor enzimático y antioxidante.
   • Disminuye la peroxidación lipídica y mantiene estables los niveles de GSH y Vitamina E, participando de su reciclamiento.
   • Dosis altas de esta vitamina vía intravenosa de 3 a 6g/d son recomendadas para pacientes críticos, mientras que en enteral serán en dosis de 500mg/d y 400mg/d de vitamina
   • No se ha visto efectos en altas dosis, y en bajas dosis puede actuar como un pro-oxidante.
   • Sus beneficios se observan solo o en combinación de otros inmunonutrientes; los principales efectos incluyen reducción de morbilidad pulmonar y falla orgánica, y disminución de días de estancia hospitalaria

9. Para tener en Centa

   • Hace falta más estudios clínicos, pues no existen conclusiones sobre los efectos ni las dosis de los inmunonutrientes en todas las patologías
   • Futuros estudios se deberian focalizar en el tipo de formula, dosis, via de administracion y duracion. La combinacion de inmunonutrientes puede tener efectos sinergicos sobre la funcion fisiológica e inmunologica de los nutrientes individuales.