ENXAQUECA

ENXAQUECA

1. Grupo: Gabriel Augusto, Gabriel Felipe, Gabriel Haddad, Gabriella Freitas, Giovana Bayão, Giovanni Indelicatto, Glícia Castro, Guilherme Caldeira, Larissa Lemos

   • Turma A, Medicina
   • Professor: José Felippe Silva
   • Faculdade de Ciências médicas MG, 2017

2. O que é enxaqueca?

   • Cefaleia periódica de etiologia incerta. É acompanhada, às vezes, de distúrbios digestivos (náuseas e vômitos) e se torna mais intensa com a luz, barulho ou qualquer atividade física
     • Fisiopatologia
       • Fatores genéticos
       • Teoria vascular
         • As auras seriam derivadas de uma hipoperfusão secundária à vasoconstrição do vaso sanguíneo responsável pela irrigação da área cortical correspondente ao sintoma visual, sensitivo ou motor
         • A dor seria derivada da vasodilatação reativa, a qual leva a estimulação das fibras perivasculares sensíveis à dor.
       • Teoria neurogénica
         • A ativação dos nervos sensoriais trigeminais perivasculares pela vasodilatação dos vasos sanguíneos meníngeos provoca a libertação de peptídeos vasoativos que, por sua vez, provocam uma resposta inflamatória
           • Estímulos previamente inócuos, como as pulsações dos vasos sanguíneos e as alterações da pressão intracraniana, são percebidos como dolorosos. A hiperalgesia é agravada pela tosse e pelos movimentos cefálicos bruscos.
       • Baixos níveis de 5-HT farmacologicamente ativa
       • Altos níveis de NO
     • Epidemiologia
       • Prevalência de 11% na população geral
       • Prevalência de 15-18% em mulheres, e 6% em homens
       • 4ª doença crônica mais incapacitante do mundo (OMS)
       • 50% iniciam crises antes dos 20 anos
       • 10-15% têm enxaqueca com aura
     • Quadro Clínico
       • Enxaqueca sem aura
         • Devem haver pelo menos 5 crises que preencham os seguintes critérios:
           • Cefaleia durando de 4 a 72 horas sem tratamento
           • Cefaleia não atribuída a outro transtorno
           • Cefaleia com pelo menos 2 das seguintes características:
             • Localização unilateral
             • Caráter pulsátil
             • Intensidade moderada ou forte (incapacitante)
             • Maior intensidade após atividades físicas rotineiras
           • Cefaleia acompanhada de pelo menos um dos seguintes sintomas:
             • Náusea e/ou vômitos
             • Fotofobia e fonofobia
       • Enxaqueca com aura
         • Devem haver pelo menos 2 crises que preencham os critérios a seguir:
           • Cefaleia não atribuída a outro transtorno
           • Cefaleia com pelo menos um dos seguintes sintomas:
             • Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais
             • Sintomas de aura que desenvolvem-se gradualmente por mais que 5 minutos
             • Sintomas de aura que duram mais que 5 minutos e menos que 60 minutos
           • Presença de aura caracterizada por pelo menos um dos seguintes sintomas (sem paresia):
             • Sintomas visuais completamente reversíveis
             • Sintomas sensitivos completamente reversíveis
             • Disfasia completamente reversível
     • Tratamento
       • Não Farmacológico
         • Alternativa para redução do número de medicamentos consumidos: menos efeitos adversos e interações medicamentosas
         • Durante as crises
           • repouso em quarto escuro, arejado e silencioso
           • uso de compressas frias na testa e na região temporal
         • Enxaqueca crônica
           • Acupuntura
             • analgesia por meio da ativação em curto e longo prazo do sistema opioide endógeno nos receptores opioides µ no sistema límbico -> liberação de endorfinas + facilitação do processo de inibição do processamento da dor na medula espinhal + ações anti-inflamatórias
           • Uso de toxina botulínica A
             • impede a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular + inibe neurotransmissores e neuropeptídios envolvidos no mecanismo da dor
               • como o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina que causa a liberação de mediadores pró-inflamatórios durante as crises de enxaqueca
             • EA: alterações musculares na face -> inexpressão facial e ptose palpebral
           • Neuroestimulação
             • ex.: Nervo Vago
               • estimulação do n. vago -> envio de sinais para o núcleo do trato solitário -> inibição da estimulação dolorosa transmitida pelo nervo trigêmeo
               • EA: pescoço rígido; aumento da frequência urinária; dor ou espasmo nos ombros; flacidez de lábios e face
         • Ações profiláticas
           • Sono regular
           • Prática de atividades físicas
           • Alimentação regular
             • Não ingestão de alimentos desencadeantes: vinho tinto e outras bebidas alcoólicas, chocolate, queijo, embutidos, alimentos ricos em glutamato de sódio e nitritos
       • Farmacológico
         • Profilático
           • Objetiva melhorar a qualidade de vida do paciente:
             • Diminuição do grau de incapacidade relacionado às crises
             • Redução da frequência e intensidade de ocorrência das crises
             • Melhora da resposta ao tratamento abortivo
           • São eles:
             • Antidepressivos
               • Mais comum o uso de tricíclicos
               • Age por antagonismo 5-HT2 + diminuição da densidade dos receptores β + inibição da recaptação sináptica de serotonina e noradrenalina
               • Doses e tempo de ação para tratamento de enxaqueca é menor do que para os quadros depressivos
                 • Atentar para diminuição do limiar de convulsões
               • Ex.: amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clorimipramina, doxepina, desipramina e protriptilina
               • Contraindicações: arritmias cardíacas, glaucoma, retenção urinária e hipotensão arterial moderada a severa
             • Betabloqueadores
               • Parecem interferir nos sistemas serotoninérgicos e noradrenérgico
                 • Inibição da liberação de NE por bloqueio de β-receptores pré-juncionais -> redução da função de disparos neuronais + redução da síntese de NE pela redução da tirosina hidroxilase e interação com os receptores serotoninérgicos 5-HT2b e c (infrarregulação)
               • Ex.: Propranolol, metoprolol, nadolol, timolol
                 • Nadolol é o único com excreção predominantemente renal e sem metabolismo hepático
                 • O insucesso com um deles não representa insucesso com todos os betabloqueadores!
               • Efeitos colaterais relacionados ao bloqueio dos receptores β no organismo
                 • Fadiga, bradicardia e hipotensão, vasoconstricção periférica, broncoespasmo, influências negativas no metabolismo glicídico e do colesterol...
                   • Maiores contraindicações: insuficiência cardíaca congestiva, asma, diabetes descompensado, hiperdislipidemias moderadas ou severas
             • Alcaloides do Ergot
               • Ergotamina
                 • História no uso de tratamento agudo e profilático
                 • Ambas as drogas:
                   • O tartarato de ergotamina e a metisergida são indicadas para casos refratários e resistentes e para profilaxia a curto prazo, como enxaquecas menstruais
                     • Atenção a contraindicação de seu uso na gravidez!
                   • Ação nas crises deriva do mecanismo de agonismo dos receptores 5-HT1
                   • Ação na prevenção de parece estar ligada ao antagonismo dos receptores 5-HT2
                   • Complicações relacionadas: fibroses retroperitoneais, pleuro-pulmonares e cardíaco-valvulares
                     • Contraindicado em casos de doenças cardiovasculares, hepáticas ou renais importantes e história pregressa de reações fibróticas
                     • Deve-se evitar o uso concomitante de macrolideos, antirretrovirais, azóis, indutores de CYP3A
               • Metisergida
                 • Droga mais antiga prescrita especificamente para a profilaxia da crises com eficácia em torno de 60%20-22
         • Crises
           • Objetivo: controle sintomático da enxaqueca aguda -> ausência sustentada de dor
             • Preferencialmente feito Intravenoso
           • Melhor resultado se tratamento precoce
             • Menores doses dos medicamentos
             • Ocorrência de menos efeitos colaterais
           • Enxaqueca de grau leve a moderado
             • Uso fármacos de primeira linha
               • Poucos efeitos colaterais
               • Pode ser feito em casa
               • São eles:
                 • Analgésicos não-opióides e Antiinflamatóriosnão-esteróides (AINEs)
                   • Agem por meio da inibição das cicloxigenases(COX-1 e COX-2; enzimas envolvidas na síntese de prostaglandinas) -> inibem a sensibilização de receptores periféricos e centrais da dor + ação anti-inflamatória e antipirética
                   • Ex.: ácido acetilsalicílico (Aspirina), ibuprofeno, naproxeno, ácido tolfenâmico (Fenamic), dipirona
                 • Cafeína
                   • Pode ser administrada em conjunto com os outros fármacos -> apresenta a vantagem de aumentar a velocidade de início do efeito
                 • Metocropolamida (Plasil)
                   • Antagonista da dopamina
                   • Estimula a motilidade muscular lisa do trato gastrintestinal superior, sem estimular as secreções gástrica, biliar e pancreática
                   • Mecanismo de ação é desconhecido -> Parece sensibilizar os tecidos para a atividade da acetilcolina
                   • Ação anti-emética (diminui as náuseas)
                   • Ação pró-cinética (acelera a movimentação do TGI e a absorção dos analgésicos)
                     • Contraindicado em casos de hemorragia, obstrução ou perfuração gastrointestinal
           • Enxaqueca graves, prolongadas e não-responsivas aos medicamentos de primeira linha
             • Medicamentos específicos para enxaqueca
               • Triptanos
                 • Agonistas dos receptores de serotonina
                 • Causam vasoconstrição principalmente central + inibição da transmissão central entre os neurônios de primeira e segunda ordem do complexo trigêmio-cervical
                 • Devido a vasoconstrição periférica esses medicamentos devem ser evitados em casos de doença coronariana, doença vascular periférica, hipertensão não controlada
                 • Principal exemplo da classe é o sumatriptano (Sumax)
                   • Outros: rizatriptano, zolmitriptano, almotriptano, eletriptano, naratriptano e frovatriptano
                   • O sumatriptano não pode ser usado com ergotaminas e seus derivados ou inibidores de monoaminoxidase
               • Ergotaminas (Migrane)
                 • Alcaloides
                 • Agem como agonistas do receptor de serotonina,
                 • Usados por via intravenosa ou intramuscular
             • Medicamentos não específicos para enxaqueca
               • Utilizados se os específicos não forem eficazes
                 • Clorpromazina (Amplictil)
                   • Antipsicótico antagonista do receptor D2 da dopamina
                   • Também tem ação anti-emética
                   • Efeitos adversos comuns são o prolongamento do intervalo QT, convulsões, hiperprolactinemia, amenorreia, intolerância a glicose, ganho de peso e sonolência.
                   • Atenção para hipotensão arterial após administração do fármaco!
                   • Contraindicado em caso de alcoolismo
                 • Metoclopramida, dexametasona (anti-inflamatório esteroide) ou haloperidol
                   • Classe das butirofenonas
                   • Possui ação anti-emética
                   • Menor grau de sedação e pouca hipotensão postural
                   • Também recomendados em casos refratários
                   • Importante considerar
                     • O uso concomitante de fenitoina, fenobarbital e rifampicina causa diminuição da eficácia da dexametasona
                     • São metabolizado pelas CYPs hepáticas -> mudança na concentração plasmática se usado em conjunto com fármacos que interferemnessas enzimas
                     • Haloperidol pode ter ação sinérgica com drogas que aumentam o intervalo QT
             • Tratamento principalmente em nível hospitalar
           • Casos de internação
             • Raros -> quando os fármacos citados não controlam as crises
             • Uso de ERGOTAMINA intravenosa
             • Reposição eletrolítica por 3/4 dias
             • Suspensão dos outros medicamentos
             • Recomendável realizar investigação laboratorial
             • Alta após a cessação completa da dor e com medicação profilática indicada
     • Excelente prognóstico de remissão ou controle caso o paciente acompanhe o quadro e trate-o corretamente
       • A enxaqueca está presente em 15% da população mundial, sendo a terceira condição clinica mais prevalente no mundo, de acordo com a OMS.
         • A a enxaqueca é um tema importantíssimo de estudo
           • Por ser uma doença que pode afetar o paciente em todas as esferas biopsicossociais, é necessário um investimento no estudo da fisiopatologia da enxaqueca, de forma a facilitar o desenvolvimento de novos tratamentos, os quais irão garantir uma melhor qualidade de vida aos portadores dessa forma de cefaleia.
           • A enxaqueca afeta negativamente a qualidade de vida do paciente e relaciona-se com o desenvolvimento de depressão, ansiedade, coronariopatia, fibromialgia e epilepsia
       • A enxaqueca afeta negativamente a qualidade de vida do paciente e relaciona-se com o desenvolvimento de depressão, ansiedade, coronariopatia, fibromialgia e epilepsia

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