ENFER. PERIOPERÁTORIA

ENFER. PERIOPERÁTORIA

1. Os eventos que acontecem ANTES, DURANTE e APÓS a cirurgia constituem as ações de enfermagem perioperatória

   • Fases
     • Pré-operatória
     • Intra-operatória
     • Pós-operatória

2. PRÉ-OPERATÓRIA

   • Meta
     • Que o cliente chegue no dia da cirurgia na sua melhor condição orgânica
       • Melhor condição física e orgânica no dia da cirurgia, para diminuir a possibilidade de complicação de anestésico cirúrgico no pós operatório.
       • Pensar no intra e melhorar no pós
       • Deve-se reconhecer os fatores de risco para complicações no pós-operatório
         • Fatores de Risco
           • Nutrição
             • Obesidade
               • Dificuldade da técnica operatória
                 • Risco de deiscência
                   • é preciso ensinar o obeso a se mobilizar devido a abertura, por ex. da cirurgia abdominal
                   • PNM por hipoventilação crônica
                     • Avaliar o risco de uma PMN (pneumonia por hipoventilação crônica), pois pode aparecer no pós-operatório, porque o paciente obeso hipoventila devido ao peso, tronco pesado, não fazendo a complacência pulmonar normal, economizando na respiração. Então, os incentivos de tosse, deambulação e espirometria têm que ser maiores para ele.
                     • paciente obeso hipoventila
                       • incentivos de tosse, deambulação e espirometria
                     • Comprometimento vascular (trans e pós)
                       • Devido a compressão da gordura nas artérias e veias impedindo o fluxo, sendo que ele não deambula, não faz bom retorno venoso, não tendo uma boa pré carga e boa pós carga e contratilidade para circular esse sangue, assim, o obeso faz MUITA TROMBOSE NO CORPO INTEIRO, principalmente nos braços (subclávia e radial), ocorrendo muita colocação de trombo ali, então no trans e no pós-operatório ele pode fazer EMBOLIA PULMONAR. Como ele não anda, podemos fazer com que deambule mais e exercícios passíveis na beira de leito que já consegue melhorar o trabalho do coração. Nos cuidados da medicação, o obeso faz antiagregante plaquetário em SALA, pois ele pode ter embolia, então trabalha com Clexane em sala para prevenir as tromboses.
                       • - Trombo: é quando tem o coagulo no vaso sanguíneo. - Embolo: é quando o coagulo se desgruda e migra. **Trombose é um vaso sanguíneo com presença de um trombo. Quando esse trombo se rompe e circula é um embolo.
                       • trombose em subclávia e radial
                         • EMBOLIA PULMONAR
                           • Como ele não anda, podemos fazer com que deambule mais, exercícios passíveis na beira de leito que já consegue melhorar o trabalho do coração.
                           • Nos cuidados da medicação, o obeso faz antiagregante plaquetário em SALA, pois ele pode ter embolia, então trabalha com Clexane em sala para prevenir as tromboses.
                           • deambular mais e exercícios passíveis na beira de leito
                             • TROMBOSE NÃO É SOMENTE NO PÓS, PODE ACONTECER EM SALA
                           • antiagregante plaquetário (clexane) em SALA
                       • Dificuldade de deambulação precoce
                         • EXERCÍCIOS PASSIVEIS NA BEIRA DO LEITO
                         • Estimular ADESÃO do plano nutricional
                           • - Existe uma dificuldade com a adesão, pois o obeso acaba se alimentando; - Então NÃO PRESCREVEMOS DIETA, e sim monitoramos para que ocorra essa adesão, perguntando como ele está com relação a isso, “vigiando”.  
                           • monitoramos para que ocorra essa adesão
                           • Balanço nitrogenado – se tem baixa de PROTEÍNA, o problema no pós-operatório é a CICATRIZAÇÃO
                             • LEMBRAR DA PROTEÍNA NA CICATRIZAÇÃO, NÃO É SOMENTE A GLICOSE, então paciente desnutrido tem problema para cicatrizar, fazendo deiscência de sutura, pois não faz granulação. 
             • A avaliação nutricional, identifica os fatores que afetam a evolução (obesidade, desnutrição, anormalidade metabólica e medicamentos)
               • As necessidades nutricionais podem ser determinadas pela medição do índice de massa corporal e circunferência abdominal.
               • promoção da recuperação cirúrgica e na resistência à infecções
                 • A nutrição ótima é um fator essencial na promoção da recuperação e na resistência à infecção e a outras complicações cirúrgicas.
                 • nutrição ÓTIMA = ingesta de PROTEÍNA
                   • Tem que MELHORAR a nutrição do OBESO, IDOSO E ALCOOLISTAS
                   • nutrientes necessários para recuperação da ferida: proteínas, arginina (aminoácido), carboidratos e lipídeos, água, vitamina C, vitaminas do complexo B, vitamina A, vitamina K, magnésio, cobre e zinco
                     • Olhar imagem do Brunner!!
           • Desnutrição
             • corrigir para proporcionar proteína adequada na cicatrização
               • desnutrição pré-operatória (proteínas, caloria, balanço nitrogenado negativo) compromete MUITO a cicatrização da incisão
               • aumenta o risco de choque hipovolêmico e infecção
                 • avaliar balanço nitrogenado POSITIVO (anabólico) ingesta de nitrogênio maior que eliminação e NEGATIVO (catabólico), é o inverso
                   • DESEQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO
                     • DESIDRATAÇÃO
                       • SÓDIO E POTÁSSIO
                         • - Quem come mal, com certeza, não ingere água de maneira satisfatória. E o problema da água é o desequilíbrio hidroeletrolítico. - SÓDIO e POTÁSSIO é o controle da bomba, e não estando correto o funcionamento, aparece primeiro ARRITMIA EM SALA, porque o SNC vai diminuir sua atividade e por isso o coração vai tentar “ajuda-lo” não tendo eletrólito, começando a descompensar e fazer arritmia, principalmente supraventriculares (arritmias atriais) devido à falta de oxigênio;  Pois se a bomba não funciona direito não ocorrerá troca gasosa no pulmão. Por isso, é importante a HIDRATAÇÃO.
                         • arritmia supraventricular (ARRITMIA ATRIAL) em SALA
                       • CÁLCIO
                         • HIPERTERMIA MALIGNA
                           • - O CÁLCIO FAZ A CONTRATILIDADE, e pode ter um problema, que na hora da indução anestésica o cálcio faz a contração em excesso (HIPERTERMIA MALIGNA).
                           • Lembrar que é um distúrbio genético!!! O resultado da cirurgia pode ser alterado por causa de condições genéticas que podem causar complicações com a anestesia. Ex: Hipertermia Maligna Doença do Núcleo Central (DNC) Distrofia Muscular de Duchenne Paralisia Periódica Hiperpotassêmica Síndrome de King-Denborough
                       • MAGNÉSIO
                         • Ajuda no sistema de condução elétrica, no impulso nervoso principalmente entre os átrios e ventrículos e as fibras de purkinje (no final do QRS), proteção cerebral, ajudando nas convulsões que podem aparecer se o anestésico, por acaso, entrar no estágio de Guedel, que é o 4, evoluir para bulbo, sendo PROTETOR, e é grande precursor de outros eletrólitos.
         • Fatores de Risco
           • Função Cardiovascular
             • Diabetes Mellitus
               • Glicemia de 80 a 110 mg/dl é o PADRÃO DA LITERATURA
                 • mg/dl : miligramas por decilitro.
                 • GLICEMIA A BAIXO DE 200 mg/ dl = IDEAL CIRÚRGICO
                   • Glicemia de 80 a 110 mg/dl é o PADRÃO DA LITERATURA, mas ATÉ 200 mg/dl NÃO SUSPENDE A CIRURGIA e ACIMA de 200 mg/dl SUSPENDE.
                   • CICATRIZAÇÃO
               • Muitos medicamentos devem ser mantidos até a cirurgia, apesar de o cliente estar em dieta zero bem como orientar ao uso da insulina quando indicada
                 • suspender o seu medicamento próximo do período operatório (24 horas antes) e MANTENHO COM INSULINA REGULAR
                   • MANTENHO COM INSULINA REGULAR ( PACIENTE CIRÚRGICO, PRECISO DE RESPOSTA RÁPIDA PQ É PCTE CIRÚRGICO) – (EXÉRCITO COLOCA MUITO INSULINA NPH PARA CONFUNDIR).
                   • A insulina regular é uma insulina rápida, após ser aplicada, seu início de ação acontece entre meia e uma hora, e seu efeito máximo se dá entre 2 a 3 horas após a aplicação. A insulina NPH é uma insulina intermediária, após ser aplicada, seu início de ação acontece entre 2 e 4 horas, seu efeito máximo se dá entre quatro a 10 horas e a sua duração é de 10 a 18 horas.
               • HIPOGLICEMIA
                 • durante a anestesia ou no pós operatório
                   • baixa ingesta de carboidratos ou administração excessiva de insulina
                 • HIPERGLICEMIA
                   • A hiperglicemia, que pode aumentar o risco de INFECÇÃO da FERIDA CIRÚRGICA, pode resultar do estresse da cirurgia, que pode desencadear níveis aumentados de catecolaminas.
                   • risco de infeção da ferida cirúrgica
                     • acidose
                     • glicosúria
                       • presença de glicose na urina
                   • catecolaminas e glicocorticóides aumentados pelo estresse cirúrgico
             • estimular exercícios físico (moderado e supervisionado) para melhorar a circulação sanguínea
               • É principalmente para pacientes que já possuem doenças cardíacas; SÓ PODE SER LIBERADO PELO CARDIOLOGISTA
             • manter adequada para as necessidades de oxigênio, líquidos e nutrientes da indução anestésico ao pós
               • - Algumas doenças atingem o coração, e o coração é o órgão QUE MAIS “SOFRE” com a anestesia, assim se ele não bombeia bem, não é enviado sangue para o corpo, então, é importante MANTER ADEQUADA PARA AS NECESSIDADES DE OXIGÊNIO, pois com a falta de O2 o paciente pode infartar (angina e a isquemia virar uma necrose); - Se não tem boa contratilidade não é possível como ejetar líquido (sangue) para o corpo, não faz boa osmose e eletrólito alterado. 
               • controle pressórico aos hipertensos
                 • HIDROCLOROTIAZIDA
                   • É preciso avaliar se é possível suspender o medicamento anti-hipertensivo que o paciente toma para não haver complicações no procedimento, ex. HIDROCLOROTIAZIDA (APARECE EM PROVA), não adianta hidrata-lo no pré-operatório e continuar tomando o hidroclorotiazida, pois o mesmo faz com que haja perda de potássio, podendo causar arritmia e desidratação no momento da cirurgia.  Então, alertar ao médico e sugerir a troca deste medicamento para outro. Então, NÃO SUSPENDER E SIM AVALIAR QUAL É O ANTI HIPERTENSIVO. A suspensão caso seja necessária, NÃO é devido a dieta zero.
                   • NÃO SUSPENDER E SIM AVALIAR QUAL É O ANTI HIPERTENSIVO. A suspensão caso seja necessária, NÃO é devido a dieta zero
             • Hipertensão não controlada, cirurgia pode ser ADIADA até que a pressão arterial esteja sob controle
           • Alcoolismo
             • A  síndrome de abstinência de álcool pode ser prevista entre 48 e 72 h depois da  abstinência do álcool e está associada a uma taxa de mortalidade significativa quando ocorre no período pós-operatório. As arritmias cardíacas, miocardiopatias e  tendências hemorrágicas, observadas em pacientes com abuso de álcool a longo prazo podem contribuir para esse aumento na taxa de mortalidade. **Prever a síndrome de abstinência (delírio tremens) para os clientes dependentes.
             • Problemas Pulmonares
               • Como a ventilação está potencialmente comprometida durante todas as fases do tratamento cirúrgico, a cirurgia geralmente é ADIADA se o pct apresentar INFECÇÃO RESPIRATÓRIA.
               • A META para pct cirúrgico é a função respiratória ÓTIMA
                 • A meta é deixar ela na melhor maneira na hora que o coração sofrer o impacto com anestesia, significando AVALIAR TODOS OS FATORES DE RISCO (fumante? teve asma? teve bronquite? teve tuberculose e tratou?, então, qualquer alteração), e assim, eu preciso ESTIMULAR os EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS e a ESPIROMETRIA (CAI MUITO NA PROVA); 
                 • HIV e Parkinson
                   • Os pctes tbm precisam ser avaliados para as condições mórbidas concomitante, como a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e doença de Parkinson, que podem afetar a função respiratória.
                 • Infecção respiratória = cirurgia ADIADA
                 • estimular exercícios respiratórios e espirometria
                   • a ADESÃO é IMPORTANTÍSSIMA
                     • A adesão dos exercícios respiratórios é importante, por ex. se o pcte está no pós-operatório de pneumonectomia (a incisão cirúrgica é entre os arcos costais ou esternotomia), procedimento que dói para respirar, tossir, espirrar, andar, desta forma, preciso ensinar no pré-operatório os exercícios para ser cobrado no pós-operatório. No pós ele vai entender quando eu disser para não tossir, pois não é somente a DOR, mas também a DEISCÊNCIA de sutura (pois aumenta a pressão torácica e aumento a pressão abdominal com a tosse); por isso no OBESO é ideal colocar uma CINTA no pós, para deambular, tossir, imobilizar.
                     • não é somente a DOR, mas também a DEISCÊNCIA de sutura
                   • reforçar o uso de medicamentos prescritos, a adesão de exercícios respiratórios (respirações diafragmáticas, tosse para expansão pulmonar, respiração profunda, espirometria de incentivo, deambulação), principalmente aos acamados
               • ATENÇÃO para asma e DPOC
                 • hipoventilação, levando a infecções da árvore traqueobrônquica
                 • fazem grande inflamações a nível de brônquios
                   • - O grande PROBLEMA é que fazem grande inflamações a nível de brônquios e assim ocorre problema para a entrada de O2 para eles, podendo fazer broncoespasmos e a retenção de CO2 (HIPERCAPNIA). -O grande problema é q o pcte quer O2, mas eles não podem receber grandes volumes, colocamos 3 litros e ele não fica satisfeito, pois quer ver a fumaça saindo.
                   • broncoespasmos e a retenção de CO2 (HIPERCAPNIA)
                     • - NO PÓS OPERATÓRIO SE FAZ hipóxia por causa da anestesia; no caso deste pcte ele terá hipóxia, além da anestesia, e devido ao processo patológico que ele já tem, então ele SATURA 85% (chamada de HIPOXEMIA SUB AGUDA), ESTÁ BOM, devido a hipóxia da anestesia e da sua patologia, mas acabando o processo anestésico ele vai para 89, 90, nível de consciência melhora, e vai conseguir se sustentar, não é igual a todo mundo que consegue por 100% (CUIDADO NA PROVA COM ISTO); - PORÉM, o problema MAIOR, é ele fazer a RETENÇÃO de CO2, entrar em HIPERCAPENIA e acabar evoluindo para INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA, começa a fazer tiragem intercostal, utilizar a musculatura acessória, fará diagnostico de insuficiência respiratória, gases com acidose e acaba intubando, e o paciente  quer a “fumacinha” O2. No pós-operatório ele aceitou que não precisa de “fumacinha”, mas tem dor aguda, aquelas dores que precisam de morfina e dolantina (o problema da morfina neste caso é que ela broncodilata, por isso é utilizada no edema de pulmão, se ele broncodilata e tem a patologia que já faz a troca gasosa ruim), então a oferta de O2 tem que ser adequada em alto fluxo com uma máscara (de Venturi) que oferte constantemente O2. OBS: não reinalação é de baixo fluxo.   
                     • HIPOXEMIA SUB AGUDA
                       • SATURA 85%
                       • HIPERCAPNIA
                         • INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
               • Tabagista
                 • A meta é tenta diminuir ou parar o cigarro; o MS fala que se pelo menos conseguir ficar 60 dias, 2 meses sem fumar, 4 ou 6 semanas, é como se ele nunca tivesse fumado PARA A CIRURGIA, ele conseguiu eliminar do pulmão toda a toxicidade do tabaco,  do processo do cigarro, não significa que ele não ficou com cicatriz; o MAIOR risco é CO2, por isso no centro existe o CAPNÓGRAFO (específico para monitorização deste caso, pode ser sublingual ou no tubo, SE CASO TENHA QUE INTUBAR;  Aparece no CENTRO CIRÚRGICO somente!!!  Esse aparelho serve para saber se esses pctes estão retendo CO2, então, para o anestesista é melhor a avaliação pela retenção de CO2 do que pelo oxigênio, por que SNC foi alterado, ele não tem mais complacência pulmonar, quem faz é a máquina; e a cicatrização.
                 • META tentar diminuir ou parar
                   • Estimular parar de fumar e diminuir o PESO.
                   • parar ou diminuir (4 a 8 semanas já tem melhora significativa na CICATRIZAÇÃO e COMPLICAÇÕES PULMONARES)
                     • retenção de CO2
                 • RISCO MAIOR é a RETENÇÃO DE CO2
                   • CAPNOGRAFO
               • OBS: CICATRIZAÇÃO - PROTEÍNA, GLICOSE E CIGARRO, tudo isso pode atrapalhar na CICATRIZAÇÃO
             • Problemas Hepáticos e Renais
               • Terapia Medicamentosa Associada
                 • Existem RISCOS quando determinados medicamentos são associados a outros durante o ato operatório
                   • Interagir com anestésicos ou outras drogas
                 • REGISTRO de qualquer medicamento que esteja usando ou já usou e sua FREQUÊNCIA (agentes fitoterápicos, ervas caseiras e medicamentos de venda livre)
                   • É recomendado que os fitoterápicos seja interrompido de 2 a 3 semanas antes da cirurgia.
                   • CORTICOSTEROIDES
                     • O uso deste medicamento DEVE SER RELATADO, inclusive NO ESPAÇO DE TEMPO de 1 ANO ANTES DA CIRURGIA.
                     • Pctes que receberam corticosteroides estão em risco de INSUFICIÊNCIA SUPRARENAL. Consequentemente, o uso do corticosteroides para qualquer proposito durante o ano anterior deve ser relatado ao anestesiologista e ao cirurgião.  O pct é monitorado quanto aos sinais de insuficiência suprarenal.
                     • Pode fazer colapso vascular, então que tem doença imunossupressoras (fibromialgia, miastenia, guillain barre, lúpus) tem que tomar pelo resto da vida corticoide, tem o RISCO DO COLAPSO, então, tira ele da dose imunossupressora, mas NÃO suspende o corticoide. 
                     • (PREDNISOLA: DELTASONE)
                       • COLAPSO VASCULAR
                         • interrupção súbita
                         • disfunção da supra-renal
                         • Pós: CLAMUFAR INFECÇÕES
                           • O problema do corticoide nos pós é que ele CLAMUFLA as INFLAMAÇÕES, ex. o pcte está com pneumonia e não consegue ver que ele está com esta doença.
                       • relatado no espaço de tempo de 1 ano antes da cirurgia
                       • adm em bolos INTRAVENOSA (IMEDIATAMENTE) ANTES e DEPOIS da cirurgia
                   • DIURÉTICOS
                     • (HIDROCLOROTIAZIDA)
                       • DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA EXCESSIVA
                         • A depressão respiratória acontece também porque se está perdendo muito volume, assim a perda de eletrólitos, desidratação.
                         • distúrbio hidroeletrolítico
                     • FENOTIAZINAS
                       • (CLORPROMAZINA: THORAZINE)
                         • aumentar ação HIPOTENSORA dos anestésicos
                   • TRANQUILIZANTES
                     • (DIAZEPAM - VALIUM)
                       • ANSIEDADE, TENSÃO e CONVULSÕES
                         • ansiedade e convulsão, tem que SUSPENDER porque POTENCIALIZA o efeito do anestésico.   
                         • interrupção súbita
                     • INSULINA
                       • a administração de insulina INTRAVENOSA para manter a glicemia
                         • Pois, junta a anestesia, a glicemia pode aumentar.
                         • insulina REGULAR no PRÉ
                         • insulina INTRAVENOSA no INTRA
                       • ANTIBIÓTICOS
                         • (ERITROMICINA)
                           • APNEIA pela PARALISIA RESPIRATÓRIA
                             • transmissão nervosa interrompida
                               • atb com agentes curareiforme
                                 • Antibióticos com agentes curareiforme, a transmissão nervosa é interrompida e pode levar a apneia pela paralisia respiratória
                             • NEFROTOXICIDADE
                         • ANTICOAGULANTES
                           • O mais comum é o anticoagulante Marevan, para o paciente cardíaco, Clexane (antiagregante plaquetário), SUSPENDE de acordo com o RISCO DE SANGRAMENTO e as AVALIAÇÕES DO COAGULOGRAMA (lembre-se do obeso, no caso dele faz na sala de cirurgia; e o paciente infartado, ele não tem contração muscular numa parte do coração, uma parte parou, por que houve necrose muscular, então consequentemente uma parte do coração fica necrosado, e este lado não faz contratilidade e este pcte tem tendência a ter trombo e por isso utiliza o anticoagulante para o resto da vida; se este pcte está fazendo bom coagulograma, vai suspender? O risco de suspender é ele AUMENTAR O COAGULO e fazer um COAGULO NAQUELA ÁREA DE NÃO CONTRAÇÃO; se ele entra no centro e faz o anestésico (o coração é o órgão que mais sofre), este pcte fará TAQUICARDIA e suspende o marevan e aquele TROMBO DESCOLA; então, NÃO TEM NADA NA LITERATURA que diz para suspender o anticoagulante ou antiagregante plaquetário, o que deve fazer é uma AVALIAÇÃO CLÍNICA DE COAGULAÇÃO. 
                           • ENOXAPARINA: CLEXANE
                           • (ASPIRINA: AAS)
                             • O AAS inibe a agregação antiplaquetária; portanto, é prudente interromper pelo  menos 7 a 10 dias antes da cirurgia, quando possível, principalmente para cirurgias em que o sangramento excessivo causaria complicações significativas, como as cirurgias do cérebro e da medula espinhal. 
                           • (VARFARINA: COUMADIN)
                             • é o MAREVAN
                               • Paciente cardíaco
                             • risco de SANGRAMENTOS e AVALIAÇÕES DO COAGULOGRAMA
                               • INTRA
                               • PÓS
                               • deve ser interrompida antes da cirurgia
                                 • NÃO TEM NADA NA LITERATURA que diz para suspender o anticoagulante ou antiagregante plaquetário, o que deve fazer é uma AVALIAÇÃO CLÍNICA DE COAGULAÇÃO.
                                   • OBS: (Nada de suspensão e sim AVALIAÇÃO)
                     • OPIOIDES
                       • O uso crônico de opioides para o controle da dor crônica (6 meses ou mais) no pré-operatório pode alterar a reposta do paciente aos agentes anestésicos.
                       • pode ALTERAR A REPOSTA AOS agentes anestésicos
                       • MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES
                         • administração INTRAVENOSA pode ser necessária no INTRA e PÓS, para mante-lo sem convulsão
                         • HORMÔNIO TIREOIDIANO
                           • Os pcts com distúrbios tireóideos não controlados estão em risco de tireotoxicose (com distúrbios HIPERtireóideos) ou insuficiência respiratória (com distúrbios HIPOtireóideos). O pct é avaliado quanto a uma história desses distúrbios.
                           • (LEVOTIROXINA SÓDICA: LEVOTHROID)
                             • adm INTRAVENOSA pode ser necessária durante o PÓS para manter níveis tireoidianos
               • TUDO de FÍGADO e RIM tem quer ser AVALIADO
               • alcoólatra e o idoso
                 • Ex. de pacientes com alteração no fígado 
               • METABOLIZAÇÃO
                 • De medicamentos e anestésicos
                 • O fígado é importante na biotransformação dos compostos anestésicos. Consequentemente, qualquer distúrbio hepático tem um efeito sobre como os agentes anestésicos são metabolizados. Como a doença hepática aguda está associada à mortalidade cirúrgica elevada, a melhora pré-operatória da função hepática é um objetivo.
                 • alterar a BIOTRANSFORMAÇÃO DA DROGA
                 • EXCREÇÃO
                   • De medicamentos anestésicos e seus metabólitos.
                   • INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
                     • Na cirurgia este pcte perde muito líquido em sala, por causa do ar condicionado, “barriga-aberta”, aspiração, sangramento, fazendo com que acumule muita toxina, por consequência, a função renal tem que ser boa para poder excretar; ele não faz muito xixi, porém tem que excretar neste momento o mínimo para que libere as toxinas e resíduos orgânicos que estão no organismo, se não, pode fazer INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA, pois não eliminando anestésico ele ficará circulante, provavelmente este pcte ficará dialisando mais ou menos 15 dias para que a função renal volte ao normal.   
                   • exceções
                     • cirurgias que salvará a vida ou melhorar a função urinária (ex.uropatia obstrutiva)
                   • cirurgia contra indicada
                     • nefrite aguda
                     • insuficiência renal aguda com oligúria ou anúria
                       • ou outros problemas renais agudos. Oligúria: diurese inferior a 400 ml/dia em adultos. Anúria: diurese inferior a 100 ml/dia.
                       • - prefixo oligo, vem do grego, significa pouco.
             • ADIAR na FASE AGUDA
               • intoxicação aguda são susceptíveis a lesões
             • Na crônica corrigir desnutrição e avaliar problemas sistêmicos
               • são mais difíceis de sedar devido a BAIXA PROTEÍNA no corpo (são DESNUTRIDOS)
                 • Por não ter proteína, não tem ligação para que o anestésico faça efeito, assim o anestésico fica circulante no corpo e o pcte pode PARAR
                   • aumentam o risco cirúrgico
                     • DESNUTRIÇÃO e PROBLEMAS SISTÊMICOS aumentam o risco cirúrgico
             • Na emergência evitar anestesia geral
               • Tenta trabalhar com a raqui, pois mexer no SNC dele VAI DÁ PROBLEMA.
               • local, espinhal ou bloqueio regional (cirurgia de menor porte)
             • SNG em caso de vômito
               • - Interfere também na parte gastrointestinal, consequentemente todos os antagonistas de H2 dele SÃO ALTERADOS, e assim, ele sente náuseas e vômitos, por não ter os receptores de H2 funcionando;  - No hospital coloca-se SNG, por que o risco disso é ele ASPIRAR e ajuda também no SOLUÇO.- Para evitar vômitos e aspiração potencial insere SNG ANTES de administrar a anestesia geral.  
               • Insere a sonda antes de adm o anestésico geral !!!
               • risco de ASPIRAR e ajuda no SOLUÇO
   • Início
     • Decisão cirúrgica até a entrada na mesa cirúrgica
       • Conceito da Brunner: A fase pré-operatória começa quando a DECISÃO para proceder à intervenção cirúrgica é tomada e termina com a transferência do paciente para a MESA da sala de cirurgia.
   • Entrevista pré-operatória (exame físico, história pré-operatória com foco em problemas clínicos, alergias e genética)
     • Envolve uma avaliação basal do paciente antes da cirurgia ao realizar uma entrevista pré-operatória (com exame físico, história préoperatória com foco em problemas clínicos, alergias, genética que podem atrapalhar o resultado cirúrgico).
     • Exames
       • Hemograma
       • EAS
         • Exame de urina simples!! É o exame de elementos e sedimentos anormais da urina. Em alguns locais, é também chamado de exame de Urina Tipo I.
       • Raio X de tórax AP e Perfil
         • AP (antero - posterior) os feixeSde rx entram posteriormente pelas costas do pct (pelas costas), e a parte anterior do tórax se encontra em contato com o filme radiológico. Essa posição possibilita que a escapula fique de fora do campo visual e o coração fique com um tamanho mais próximo do real, por ser anterior e estar em contato com o filme.
         • Perfil é solicitada com a incidência AP, e é bastante útil para avaliação. Normalmente é feito o perfil ESQUERDO pela mesma razão do AP, para que o coração tenha seu tamanho aumentado na imagem.
       • Eletrocardiograma
       • Após os exames estarem concluídos, o RISCO CIRÚRGICO, é realizado pelo CARDIOLOGISTA
         • Lembre que o coração é o que mais "sofre" com a anestesia
         • O risco cirúrgico é similar ao anestésico (ASA)
           • (ASA) risco cardíaco para a cirúrgia
           • IMPORTANTE!!!
             • TODOS OS ASAS SÃO CIRÚRGICOS
               • Já caiu na prova!!!!
   • Trabalha com todas atividades de ensino, todas as intervenções gerais e imediatas
     • Intervenções Gerais
       • ATIVIDADES DE ENSINO, EM CIMA DA PROPOSTA CIRÚRGICA
         •  TER CUIDADO COM AS AVALIAÇÕES DE ACORDO COM O PROCEDIMENTO ESPECÍFICO!!!   
         • Respiração profunda
           • (OBS. pcte que não consegue respirar direito, não perder tempo com a atividade, deve-se mostrar outras coisas que ele pode fazer para substituir) (LEVAR ISTO PARA A PROVA);
           • IMPORTANTÍSSIMO!!  Ex. do paciente que fez a cirurgia ocular: na respiração profunda é IMPORTANTE trabalhar o DIAFRAGMA, pois uma das complicações no pós pode ser o SOLUÇO (de 42 horas ou 72 horas), devido a respiração diafragmática acentuada (SNC com anestesia a respiração que prevalece é a abdominal, a do nascimento)  
           • Tosse
             • (atentar para as contraindicações para tosse, como uma cirurgia ocular, incentivar a espirometria de incentivo e respiração profunda);
             • Espirometria de incentivo
               • (trabalha na FASE EXPIRATÓRIA, pois mantem aberto os alvéolos, prevenção de atelectasia;  *** o raciocínio é: - quanto mais abre os alvéolos mais O2 entra; -  então a espirometria de incentivo beneficia a INSPIRAÇÃO, pois quando mais assoprar, manterá os alvéolos abertos e na inspiração seguida mais O2 na troca gasosa).!!!MUITO CUIDADO COM ISTO!!!***A espirometria de incentivo beneficia a INSPIRAÇÃO!!!!
               • Ingesta Hídrica
                 • (observar de acordo com a patologia do paciente, ex. miocardiopatia dilatada, a ingesta tem que ser devagar, porque pode encharcar).
                 • Deambulação
                   • (Ex. pcte que operou o joelho esquerdo e precisa utilizar muleta, a muleta tem que estar no lado esquerdo, mas na prática observa-se a utilização errada, então é preciso ENSINAR COMO CAMINHAR; deambulação PRECOCE, lembrar do obeso devido a deiscência; tem quer ter cuidado na deambulação, pois melhora na parte respiratório, porém pode prejudicar em outras partes);
                   • Jejum (idade e tipo de alimento)
                     • 4 horas para criança
                       • A profa falou na aula, mas não vi no Brunner.
                     • 8 horas para adulto após ingerir alimentos GORDUROSOS
                       • 4 horas derivados de LEITE
                     • Enemas / Laxativo
                       • - Indicados para cirurgias intestinais e pélvicas!!!! - Na cirurgia pélvica, o objetivo é diminuir a alça, para diminuir falha cirúrgica, pois pode acontecer algum corte ou derramamento fecal, então essa indicação é com o intuito de melhorar o acesso, como ex. de uma mulher obesa uma alça dilatada fica ruim achar o ovário. ***OBS: O que devo me atentar sobre o Clister NA PROVA*** -  Preparo do paciente no pré-operatório:  --> se utilizar muito o clister para que haja o esvaziamento da alça, o pcte PERDERÁ todos os ELETRÓLITOS  e fará desidratação, por isso, para o PCTE CIRÚRGICO, 2 APENAS, um na noite anterior e repetir o outro pela manhã, PORÉM, o aprazamento da enfermagem pela manhã é 6 horas, pela LITERATURA, de manhã é MEIA NOITE, então deve ser dado 00 o outro comprimido, porque o último clister tem que ser dado 8 horas antes da cirurgia, porque em sala pode acontecer que o pcte evacue e ocorra a contaminação;  se a cirurgia será 8 horas da manhã o último clister terá que ser 00 horas.
                       • Objetivo é permitir a visualização satisfatória do local da cirurgia e evitar traumatismo ao intestino ou contaminação do peritônio por material fecal.
                     • Evitar broncoaspiração
                       • O principal propósito em suspender alimentos e líquidos é é evitar a broncoaspiração.
                     • 2 horas líquidos LEVES antes de um procedimento eletivo
                       • Atualmente, permite-se que muitos pacientes tomem líquidos leves até 2 horas antes de um procedimento eletivo.
     • Intervenções Imediatas
       • Protocolos de segurança (Check list)
         • aparece muito em prova!!!!
         • Roupas e adornos
           • (coloca a camisola do hospital no momento da cirurgia e retirada de todos os adornos, ex de dentadura para não fazer trauma na hora da intubação);
           • Diurese
             • - Cateter vesical responsabilidade do enfermeiro, porém pcte urológico é responsabilidade do urologista;  - o que é IMPORTANTE avaliar é o TEMPO CIRÚRGICO;   - Paciente que fica mais de 6 horas no centro, já é TEMPO PROLONGADO, e a produção de urina continua, mas ele não tem a eliminação e isso pode causar irritabilidade (bexigoma), para estes pcts o enfermeiro do centro passa (lembrar que o cateter é PASSADO em SALA);  - Fim da cirurgia, geralmente, vai embora com o cateter, para fazer esse controle, pois a diurese por tempo prolongado precisa disso; - Geralmente se faz o cateter vesical em MENOR tempo cirúrgico na RAQUI, por causa do controle que tem que ter no pós, porque o pct ficará anestesiado a mais de 6 horas, então ele não vai sentir a necessidade de eliminar e assim ele faz produção da urina;-  o PROBLEMA MAIOR da diurese:--> se o pct faz a retenção e o bexigoma, acontece que o sistema renina angiotensina aldosterona aumenta e assim ele pode fazer EDEMA AGUDO; --> a grande questão é que a produção da urina continua e o paciente cirúrgico recebe muita hidratação, está em um ambiente com ar condicionado, evaporação de temperatura,então ele tem grandes produções de urina em SALA, diferente do pós que diminui.
             • Pele
               • (tricotomia e tonsura) Mexer MENOS na pele é o IDEAL;  se tiver que fazer tricotomia ou tonsura, utiliza a tesoura; a LITERATURA fala que se tiver que fazer a tricotomia com a máquina é MELHOR, quando se fala em tonsura é a tesoura; realizar a tricotomia ou tonsura o mais próximo da cirurgia ou até 2 horas, pois este é o tempo da pele inflamar e começar a cicatrizar;  tem que prestar ATENÇÃO NO TEMPO, pois pode acontecer INFECÇÃO FÚNGICA pós operatório, e infecção fúngica em sitio cirúrgico faz DEISCÊNCIA, geralmente de primeira intenção (TRICOTOMIA CAIU NA ESFECX 2018); BANHO DE CLOREXIDINA para preparar a pele são para a CIRURGIA LIMPA , o objetivo é reduzir o máximo da flora existente naquele local e quando tiver o corte não ter nenhum tipo de entrada; OU SEJA,  o objetivo também é reduzir a INFECÇÃO DE SITIO CIRÚRGICO, ex. cirurgia de crânio, coração, joelho, coluna; banho de clorexidina diferente de degermação cirúrgica;
               • A meta do preparo da pele consiste em reduzir as bactérias sem lesiona-la.

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