Leucemias

Leucemias

1. Definición: Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizado por la transformación maligna delas células hematopoyéticas y su infiltración en la médula ósea, sangre periférica y otros tejidos (bazo, hígado, ganglios, piel, SNC, testículos, mucosas)

2. Tipos

   • Leucemias agudas: estadios precoces de diferenciación
     • Leucemias agudas mieloides (LAM)
       • M0, M1, M2: Leucemia mieloblástica aguda
         • Leucemia aguda mieloblástica indiferenciada (M0): Indiferenciada, 3% incidencia, alteraciones citogénicas asociadas inv(3q26) y t(3;3), gen involucrado Riboforina-EVI1 . Irreconocible por morfología, inmunofenotipo positivo para CD13, CD14, CD15, CD33, HLA-DR. Tinción de mieloperoxidasa negativa.
         • Leucemia aguda mieloblástica sin maduración (M1): Mieloblasto poco diferenciado, cromatina laxa y nucléolos. Médula ósea hipercelular 90% mieloblastos, 15-20% incidencia. 3% positiva a tinción de mieloperoxidasa positiva. Afecta principalmente niños <1 año, hemograma con leucocitosis. Inmunofenotipo positivo para CD34,CD13, CD33,CD117, HLA-DR
         • Leucemia aguda mieloblástica algo diferenciada (M2): Promielocitos y formas maduras (diferenciación granulocítica evidente), bastones de Auer, 10-15% incidencia, médula ósea hipercelular. Alteraciones citogénicas asociadas t(8;21) ,t (6;9)y genes involucrados AML1-ETO, DEK-NUP214 respectivamente. Afecta principalmente a adultos. Inmunofenotipo positivo para CD13, CD33, CD117, HLA-DR.
       • M3, M3v: Leucemia promielocítica aguda
         • Leucemia Aguda Promielocítica [LAP] (M3): Promielocitos con núcleo irregular, con escotaduras, hipergranular gruesos-azulados, bastones de Auer en empalizada, 10-15% incidencia, alteraciones citogénicas asociadas t(15;17), t(11;17), t(5;17) y genes involucrados PML-RARa, PLZF-RARa y NuMa-RARa, y NPM-RARa respectivamente. Asociada al CID. Inmunofenotipo positivo para CD13, CD33, CD9.
         • Leucemia Aguda Promielocítica variante hipogranular (M3v): Promielocitos con núcleo bilobulado (Apariencia reloj de arena), hipogranular finos-pequeños-azulados, alteraciones citogénicas asociadas t(15;17), t(11;17), t(5;17) y genes involucrados PML-RARa, PLZF-RARa y NuMa-RARa, y NPM-RARa respectivamente. Asociada al CID. Inmunofenotipo positivo para CD13, CD33, CD9.
         • Diagnóstico diferencial: Reacciones leucemoides (Leucocitosis y pocos blastos en frotis), aplasia medular (médula ósea sin blastos), síndromes mielodisplásicos (<20% blastos en médula ósea), infiltración a médula ósea por metástasis de otras neoplasias (Citoquímica-Inmunofenotipo).
       • M4, M4Eo: Leucemia mielomonocítica aguda
         • Proliferación de neutrófilos y monocitos (más del 20% de los blastos presentan diferenciación granulocítica y otro 20 %, monocítica). Subgrupo M4 con eosinofilia con precursores eosinófilos muy prominentes y anomalías cariotípicas inv (16), tiene buena respuesta a tratamiento.
         • Hallazgos clínicos: mayor incidencia en hombres y la edad media es de 50 años. Presentan fatiga, fiebre con sudores nocturnos, infecciones, encías hinchadas o sangrados, dolor de huesos o articular, hepatoesplenomegalia.
         • Hallazgos de laboratorio: >20% mieloblastos y monoblastos/promonoctos en MO, infiltración extramedular, 10% hiperplasia gingival. En el frotis: blastos grandes, núcleos arriñonados, citoplasma con granulación azurófila escasa. Citogenética: inv (16) o t(16;16), buen pronóstico.
         • Diagnóstico diferencial: LMA con maduración M2, leucemia promielocítica aguda variante microgranular M3v, leucemia monocítica aguda M.
         • Terapia o seguimiento: quimioterapia, trasplante de células madre
       • M5a, M5b: Leucemia monoblástica aguda
         • El componente monocítico supera el 80% de las células blásticas, se pueden encontrar monoblastos, promonocitos y monocitos dependiendo del subtipo que se trate. Con subtipos LMA-M5a, cuando los monoblastos son el principal componente (≥80%), variedad poco diferenciada. LMA-M5b, con diferenciación, los promocitos y los monocitos son la mayoría (monoblastos 80% de componente monocítico).
         • Hallazgos clínicos: pacientes son jóvenes (generalmente niños). Presentan afectación de MO e infiltración extramedular, fatiga, fiebre, afectación del SNC, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, afectación del SNC
         • Hallazgos de laboratorio: MO hipercelular, llena de células inmaduras, grados variables de fibrosis en la minoría de los casos. En frotis: monocitosis absoluta ≥5000/µL, con presencia de monoblastos, promonocitos y monocitos. Los monoblastos presentan abundante citoplasma basófilo, los núcleos son redondos, ovalados o plegados y cromatina laxa, son células muy grandes. Los promonocitos pueden presentar granulaciones azurófilas dispersas y/o vacuolas citoplasmáticas, los núcleos pueden presentarse con un aspecto cerebriforme. Citometría de flujo: CD4, CD14, CD64 Y CD68. Citogenética: t(11;17) y t(10;11).
         • Diagnóstico diferencial: LMA-M5a con: LLA, LMA-M0, linfoma de células grandes y leucemia megacarioblástica aguda. LMA-M5b con: LMMC, LMA-M3v
         • Terapia: quimioterapia agresiva con atraciclinas y multifarmacológica. Luego, se aplica radioterapia.
       • M6: Eritroleucemia aguda
         • Leucemia infrecuente, más de la mitad de las células medulares son eritroblastos con gran atipia y diseritropoyesis.
         • Hallazgos clínicos: cansancio, fiebre, hepatoesplenomegalia, pérdida de peso, anemia intensa, normoblastemia. Su origen puede ser primario o secundario a un SMD.
         • Hallazgos de laboratorio: anemia con poiquilicitosis y anisocitosis, médula ósea: >50% de eritroblastos, >30% mieloblastos, diseritropoyesis marcada, pancitopenia, anemia severa, glicoforina A+. Células megacarioblásticas con cromatina diversa, fragmentación nuclear, sideroblastos, puede haber bastones de Auer, neutrófilos con hipogranularidad. Citometría de Flujo: CD13+, CD33+.
         • Diagnóstico diferencial: con otros tipos de leucemia mieloide aguda, leucemia lifoblástica aguda, linfomas, mieloma de células plasmáticas.
         • Terapia: quimioterapia o trasplante de médula ósea.
       • M7: Leucemia megacariocítica aguda
         • más del 30% de los blastos son de estirpe megacariocítica. Es poco frecuente, de mal pronóstico y afecta especialmente a niños con Síndrome de Down y adultos.
         • Hallazgos clínicos: pueden presentar síntomas inespecíficos como astenia, palidez, fiebre, mareos y síntomas más específicos como petequias, esquimosis, hemorragia aguda, CID.
         • Hallazgos de laboratorio: anemia normocítica-normocrómica con reticulocitos bajos, los neutrófilos casi siempre están bajos y trombocitopenia <100000. En el frotis: mieloblastos con cuerpos de Auer y es común ver promielocitos y micromegacarioblastos (precursores megacariocíticos muy inmaduros con prolongaciones citoplasmáticas). Citometría de flujo: CD13, CD41, CD42, CD61. En médula ósea: >20% Blastos, eritropoyesis megalobalstoide disminuida, megariciocitos atípicos, no se observan anomalías importantes en la serie granulocítica.
         • Diagnóstico diferencial: mielodisplasias, aplasia medular, infiltración de médula ósea por neoplasia de células redondas, reacciones leucomucoides.
         • Terapia: quimioterapia agresiva o trasplante de MO alogénico.
     • Leucemias agudas linfoides (LAL)
       • Clasificación OMS/Biología molecular
         • Genes: MYC
       • Inmunofenotipo
         • Línea T: CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, TdT. Línea B: CD10, CD19, CD20, CD21A, CD22, CD23, CD24, CD79A, TdT
       • Citogenética
         • t (8;14) t (1;19) t (1;14)
       • Clasificación FAB: Morfológica y citoquímica
         • Se clasifica en
           • L1
             • Leucemia linfoblástica con homogeneidad
               • Tamaño celular: pequeñas. Cromatina nuclear: fina o en grumos. Forma nuclear: regular. Nucleolos: no visibles. Cantidad de citoplasma: escaso. Cantidad de basofilia en citoplasma: ligera. Vacuolas: variable
           • L2
             • Leucemia linfoblástica con heterogeneidad
               • Tamaño celular: grandes. Cromatina nuclear: fina. Forma nuclear: irregular. Nucleolos: prominentes. Cantidad de citoplasma: abundante. Cantidad de basofilia en citoplasma: ligera. Vacuolas: variable
           • L3
             • Leucemia linfoblástica tipo Burkitt
               • Tamaño celular: grandes. Cromatina nuclear: fina. Forma nuclear: irregular. Nucleolos: prominentes. Cantidad de citoplasma: abundante. Cantidad de basofilia en citoplasma: ligera. Vacuolas: variable
         • Diagnóstico diferencial: Leucemia mieloide
           • Pruebas citoquímicas: Mieloperoxidasa negativo o <3% de blastos. Estereasa específica negativo. Alfa naftilacetato estereasa: linfoblastos T. Deoxinucleotidil transferasa terminal positivo.
   • Leucemias crónicas: conservan cierta capacidad de diferenciación
     • Leucemias crónicas mieloides (LCM)
     • Leucemias crónicas linfoides (LCL)

3. Consecuencias: Defecto en maduración, proliferación aumentada, exceso de supervivencia

4. Factores de riesgo: envejecimiento, herencia (trisomía 21, anemia de Fanconi, síndrome Kostmann), SMD, NMP, terapia antineoplásica, inmunodeficiencias (Síndrome Dowa, Bloom, neurofibromatosis), agentes infecciosos, agentes alquilantes, químicos (benceno, radiaciones)

5. Síntomas: pérdida de peso, fiebre, infecciones, cansancio, petequias, hepatoesplenomegalia, adenopatías, fiebre, hemorragias (gingivorragia), dolor óseo-articular

6. Hallazgos de laboratorio: neutropenia < 500/uL, trombocitopenia <20 000/uL , anemia < 12g/dL (M) <13g/dL (H). Frotis Sanguíneo: Células inmaduras línea afectada. Aspirado de Médula Ósea: >20% blastos, células empaquetadas en ciertas regiones de la médula. Citoquímica con mieloperoxidasa +, esterasas inespecíficas + (LAM M4 y LAM M5), ácido periódico de Schiff +, fosfatasa ácida + (LAM M6).