Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

1. DPPNI o abruptio placentae, es el desprendimiento parcial o total de la placenta normalmente inserta en la cavidad uterina, después de las 20-22 SDG y antes del alumbramiento.

   • Abruptio placentae latín, “desgarro de la placenta a pedazos”.
     • Es la segunda causa más común de hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo o tercer trimestre.
       • Diagnóstico
         • Clínico
         • Métodos auxiliares
           • Ecografía
             • Tranabdominal o transvaginal si hay poca hemorragia
               • Identifica hematoma retroplacentario y excluye otros trastornos asociados a hemorragia vaginal y dolor abdominal
               • Criterios ecográficos para el dx de desprendimiento placentario
                 • A) Colección preplacentaria debajo de la palca corónica (entre placenta y líquido amniótico), placa coriónica, B) movimiento Jelly-like (signo de gelatina), de la placa coriónica C) Colección retroplacentaria D) hematoma marginal o subcorial E) aumento heterogéneo del espesor placentario
           • Laboratorio
             • Pruebas bioquímicas en suero
               • Se elevan en muerte fetal,HA, placenta previa, elevación intrauterina restringida y parto pretérmino. La AFPSM elevada aumenta 10 veces e riesgo de desprendiemiento
                 • La inhibina A se encuentra disminuida en pacientes con LES con desprendimiento placentario
               • AFPSM y subunidad beta de la HCG elevada, ya que estas cruzan la placenta cuando se altera su integridad fisiológica y anatómica
             • Hemoglobina fetal en sangre materna
               • Se evalúa con prueba de Kheihaver-Betke la cual es una tinción de Hb fetal
                 • Fibrinnógeno
                   • Valores iniciales mayores 200 mg/dl, tienen un valor predictivo positivo del 100% de hemorragia postparto severa, mientras que unos niveles mayores 400 mg/dl tineen un valor predictivo negativo del 79%
         • Diagnóstico diferencial
           • Placenta previa
             • Sangrado vaginal indoloro en gestantes de mas de 20SDG
           • Rotura uterina
             • Sospechar en mujeres con antecedentes de cicatriz uterina previa o malformaciones uterinas, puede haber cambio brusco en la FCF, sangrado vaginal, dolor abdominal constante y cese de contracciones uterinas, hipotensión materna y taquicardia
           • Hematoma subcorial
             • Pacientes asintómaticas con ligero sangrado vaginal
       • Clasificación de page
         • Clasificación de Sher
       • Tratamiento
         • Depende de la gravedad de desprendimiento, edad gestacional y estado de la madre y el feto
           • El desprendimiento en el segundo trimestre + oligoamnis tiene mal prónostico, tasa alta de muerte fetal, parto prematuro y morbilidad neonatal grave o muerte
         • Medidas generales
           • Exploración: tacto vaginal CONTRAINDICADO en metrorragia del tercer trimestre salvo en caso de sospecha de parto inminente.
           • 1.-Ingreso hospitalario e inicio inmediato de monitorización fetal continua.2.- por lo menos un acceso IV, preferentemente 2 y monitorización hemodinámica de la madre.3.- Mantener diuresis >30 Ml/H (sonda foley).4.- Mantener SaO2 >95. 5- Estimar la perdida sanguínea mediante un recipiente y/o pesando compresas. 6.- Realizar hemograma, grupo sanguíneo y RH y estudios de coagulación. 7.-Notificar al banco de sangre.
             • -Metas en CID: Recuento plaquetario >50.000/microl. frbrinogeno >100mg/dl, Tp y TTP de menos de 1.5 veces el control, hematocrito de 25-30 % -En cualquier mujer con sangrado iniciar 1 mg de ácido fólico y vit B12 y B6. - tocolíticos en pacientes con contracciones uterinas y desprendimeinto posible, se justifica su uso para retraso del parto hasta que se administre un ciclo completo de corticoesteroides adrenales. -Administrar hemoderivados para corregir la coagulopatía y después planificar el parto

2. Definición

   • Cuadro patológico en el cual una parte de la placenta se separa de forma prematura del útero
     • Causa de hemorragia en 2da mitad del embarazo
       • 40-60% ocurren antes de la 37 SDG y el 14% antes de las 32 SDG
         • Ocasiona entre el 10-15 % de todas las muertes perinatales
         • Tipos
           • Retroplacentario
             • Entre placenta y miometrio
               • Grave cuando afecta un 30% a 40% de la superficie
                 • Es grave cuando supera el margen y afecta toda la placenta
                   • Incidencia de mortalidad fetal de 50% si se acumula >60ml
           • Marginal
             • Subcorionico entre placenta y membranas
               • Es el más importante ya que pone en peligro la oxigenación del feto y su perfusión
                 • Dervia de un desprendimeinto marginal de la placenta que se considera como una simple elevación del margen placentario que separa del útero
           • Oculto
             • subamniótico entre placenta y liquido amniótico
               • Poca relevancia clínica
           • Preplacentario
             • Desprendimiento retroplacentario pero sin hemorragia externamente
     • Es de las principales causas de muerte fetal y neonatal
       • Su definición es para gestaciones mayores a 20 SDG

3. Factores de riesgo

   • Aspectos socioeconómicos
     • Edad >35 años, multiparidad >3 hijos, madre soltera, bajo nivel educativo, bebé masculino
   • Factores físicos
     • Enfermedades maternas
       • Miomas retroplacentarios
         • Cuando el mioma >200 cm3 y se localiza en la submucosa
       • Desprendimiento previo
         • Versión cefálica, externa (muy raro)
         • Trombofilias, hipertensión, hiperhomocicsteinemia
           • Aumenta 10 veces el riesgo de presentarlo de nuevo
     • Traumatismos abdominales cerrados (maltrato domestico, accidente de trafico)

4. Fisiopatología

   • Depende de la etiología
   • Ocurre debido a ruptura de los vasos maternos en la decidua basal, donde se interconectan con las vellosidades de anclaje de la placenta.
     • Traumatismos cerrados (la causa es un efecto de cizalla intenso)
       • La hemorragia se produce por muerte celular secundaria a la isquiemia y la hipoxia
     • Trombofilia
       • La coagulacipon excesiva ocasiona trombosis en la decidua basal lo que resulta en isquemia e hipoxia
         • Anticuerpos frente a l cardilípina, el anticoagulante lupico, deficiencias de proteínas C y S, deficiencia de antitrombina III y cuadros genéticos
     • Corioriamnionitis
       • Los lopisacáridos y otros endotoxinas por agentes infecciosos inducen la acumulación de citocinas, eicosanoides y especies reactivas del oxígeno (superóxido), inducen hipoxia e isquemia
         • La endotoxina induce la actividad del oxido nítrico sintasa produciendo oxido nítrico, vasodilatador e inhibiendo la agregación plaquetaria. Cuando el NO se metaboliza, produce peroxinítrico, un oxidante, que provoca isquemia e hipoxia por su acción en el endotelio vascular
           • Cuando el NO deja de ser beneficioso por defecto de la inflamación causada por otros factores anteriormente mencionados. aparece isquemia e hipoxia, ocasionando muerte celular y sangrado
     • Resistencia a la proteína C activada
       • Es el factor genético más frecuente que predispone a la trombosis
         • Tiene aumentada la tendencia de formar coágulos en la placenta, principalmente en la decidua basal, ocasioanando abortos si se producen en el principio de la gestación o desprendimiento si aparecen en la segunda mitad de esta
     • Hiperhomocicsteinemia
       • Hay lesiones en el endotelio vascular por el aumento de la homocisteina, causando formación anómala de trombos en las venas y fenómenos de desprendimiento de la placenta si se dañan las arterias espirales (nutren la placenta)
     • Placenta circunvalada
       • Es un engrosamiento de la placenta que causa reducción de la superficie total que cubre la pared uterina
         • Las membranas del corion no se insertan en el margen de la placenta, se insertan más en el centro, dejando un reborde de fibrina y sangre en estadios de ocagulación en la unión entre membranas y placenta. Las vellosidades que quedan fueron de este reborde tienden a sangrar
           • Causa: hemorragia. desprendimiento de placenta, crecimiento intrauterino restringido, parto prematuro, rotura prematura de membrana
     • Causas iatrogénicas
       • Nicotina, cocaína, pueden causar vasoconstricción que determina isquemia y desprendimiento
         • Esta alteración del flujo de sangre uteroplacentario es la causa más probable de lesiones placentarias (infarto, estrés oxidativo, apoptosis, y necrosis), ocasionando roturas en superficie de contacto entre placenta y útero, culminando en un desprendimiento

5. Recurrencia

   • Riesgo de recurrencia es del 5-15%, después de dos desprendimientos, el riesgo se eleva 20-25%
     • Mayor riesgo de desprendimiento en un embarazo posterior
       • 7% de probabilidad de muerte fetal por desprendimiento si ya hubo uno antes
   • Prevención
     • Adecuada ingesta de ácido folico
       • Educación acerca de los signos y síntomas, que la madre notifique acerca de maltrato en el entorno familiar, uso adecuado del cinturón
     • Complicaciones
       • Maternas:
         • Apoplejía uteroplacentaria o utero de couvelaine: se asocia a desprendimiento grave donde la sangre pasa del coáulo al miometrio. El útero es granulado, pastoso y azulado
       • Fetales y neonatales
         • aumento de la morbimortalidad perinatal por la hipoxemia, asfixia, bajo peso al nacer y parto prematuro

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