Diagnósticos e intervenciones enfermeras en el paciente neurocrítico

Diagnósticos e intervenciones enfermeras en el paciente neurocrítico

1. 0005 PERCEPCIÓN COGNICIÓN

   • 0002 ORIENTACIÓN
     • 00127 Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno
       • Orientación de la realidad
         • Utilizar gestos / objetos para aumentar la comprensión de las comunicaciones verbales.
         • Evitar las demandas de pensamiento abstracto si el paciente sólo puede pensar en términos concretos.
         • Dirigirse al paciente por su nombre y acercarse lentamente, sin prisas. Hablarle con suavidad y a un volumen adecuado.
         • Preparar al paciente para los cambios que se avecinen en la rutina y ambiente habitual, antes de que se produzcan.
         • Establecer un ambiente de baja estimulación para el paciente con desorientación debido a una sobre estimulación.
         • Etiquetar los artículos del ambiente para favorecer su reconocimiento.
         • Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempos, si es necesario.
         • Evitar la frustración del paciente con preguntas de orientación que no pueda responder.
         • Limitar la necesidad de toma de decisiones si con ello se frustra / confunde al paciente.
   • 0003 SENSACIÓN PERCEPCIÓN
     • 00122 Trastorno de la Percepción Sensorial
       • 4820 Orientación de la realidad
         • Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas.
         • Disponer una estimulación sensorial planificada
         • Disponer períodos de descanso
         • Utilizar ayudas de memoria: listas, programas y notas recordatorias
         • Presentar la información en dosis pequeñas, concretas.
         • Solicitar al paciente que repita la información.
         • Presentar los cambios de manera gradual.
         • Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas.
         • Estimular la memoria repitiendo los últimos pensamientos expresados por el paciente
         • Informar al paciente sobre noticias de sucesos recientes que no supongan trastornos
         • Consulta con la familia para establecer las guías cognoscitivas anteriores a la lesión del paciente.
         • Disponer instrucciones orales y escritas.
   • 0004 COGNICIÓN
     • 00128 Confusión aguda
       • 6450 Manejo de ideas ilusorias
         • Declarar la propia percepción de forma calmada, que de seguridad y sin discusiones.
         • Reconocer y aceptar las percepciones e interpretaciones de la realidad por parte del paciente (alucinaciones o ilusiones).
         • Retirar los estímulos que creen una percepción equivocada en el paciente.
         • Informar al paciente sobre personas, tiempo y lugar (estimular memoria).
         • Dirigirse al paciente por su nombre, acercarse a él lentamente y de frente, mantener contacto visual, emplear frases simples.
         • Identificar factores etiológicos del delirio y poner en marcha terapias para eliminarlos o reducirlos
         • Administrar los medicamentos prescritos para la ansiedad o agitación.
         • Disponer un ambiente adecuado de supervisión y vigilancia que permita actuaciones terapéuticas, si es necesario.
         • Responder al tono del tema / sentimiento, en lugar de al contenido de la alucinación o ilusión
         • Determinar las expectativas de comportamiento adecuadas al estado cognitivo del paciente.
         • Evitar el contacto y la proximidad si son fuentes de estrés o ansiedad.
   • 0005 COMUNICACIÓN
     • 00157 Disposición para mejorar la comunicación
       • 4976 Fomento de la comunicación: déficit del habla
         • Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones
         • Estar atento a la propia actividad física en la comunicación de mensajes no verbales.
         • Recurrir a una serie de interacciones para descubrir el significado del comportamiento.
         • Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como contenido de la conversación.
         • Favorecer la expresión de sentimientos.
         • Establecer el propósito de la interacción.
         • Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación o inflexión de la voz.
         • Identificar los temas predominantes.
         • Calcular una respuesta, de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido
   • 0001 ATENCIÓN
     • 00123 Desatención unilateral
       • Atención
         • Permitir que el paciente oiga lenguaje hablado con frecuencia, si es preciso.
         • Realizar terapias de lenguaje-habla prescritas durante los contactos informales con el paciente
         • Dar una orden simple cada vez, si es el caso.
         • Animar al paciente a que repita las palabras.
         • Enseñar el habla esofágica, cuando lo requiera el caso.
         • Proporcionar un refuerzo y una valoración positiva, si procede.
         • Utilizar gestos con las manos, si procede.
         • Utilizar gestos con las manos, si procede.
         • Abstenerse de bajar la voz al final de una frase.
         • Utilizar palabras simples y frase cortas, si procede

2. 0002 NUTRICIÓN

   • 0005 HIDRATACIÓN
     • 00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos
       • 4120 Manejo de líquidos
         • Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera
         • Administrar los diuréticos prescritos, si procede
         • Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
         • Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede
         • Administrar reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de la eliminación, si procede.
         • Monitorizar el estado nutricional.
         • Administrar terapia IV, según prescripción.
         • Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), si procede.
         • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
         • Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
         • Contar o pesar pañales, si procede
   • 0002 DIGESTIÓN
     • 00002 Desequilibrio Nutricional por defecto
       • 1100 Manejo de la nutrición
         • Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento
         • Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede
         • Pesar al paciente a intervalos adecuados.
         • Determinar en colaboración con el dietista, si procede el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación
         • Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.
         • Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede.
         • Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
         • Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal.
         • Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.

3. 0003 ELIMINACIÓN

   • 0002 SISTEMA GASTROINTESTINAL
     • 00013 Diarrea
       • 460 Manejo de la diarrea
         • Obtener muestra para análisis en caso de diarrea persistente.
         • Descartar medicación y/o alimentos que pudieran desencadenarla.
         • Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentos por tubo) que puedan ocasionar o contribuir a la diarrea
         • Evaluar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional (sugerir eliminación de alimentos con lactosa)
         • Observar signos y síntomas de diarrea.
         • Observar piel perianal para ver si hay irritación o ulceración
         • Evitar laxantes, si fuera el caso.
         • Practicar acciones que supongan descanso intestinal. (dieta absoluta, líquida, blanda, etc. gradualmente).
         • Enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos.
         • Solicitar del paciente o cuidador la anotación de las características de la deposición (color, volumen, frecuencia, consistencia, etc.). Notificar cada deposición
   • 0001 SISTEMA URINARIO
     • 00016 Deterioro de la eliminación urinaria
       • 1876 Cuidados del catéter urinario
         • Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
         • Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril, si procede
         • Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.
           • Materia: Enfermería en el cuidado crítico
             • Asesora: Rico Álvarez Mónica Araceli
               • Alumna: Reynoso Sánchez Griselda M.
                 • Fecha: abril / 12 / 2020
         • Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario
         • Desconectar la bolsa de pierna por la noche y conectar a la bolsa de drenaje de pie de cama
         • Comprobar las correas de la bolsa de pierna a intervalos regulares para ver si hay constricciones.
         • Fijar el catéter suprapúbico o de retención, según órdenes.
         • Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.
         • Observar si hay distensión de la vejiga.
         • impiar el equipo de drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro.
   • 0004 PULMONAR
     • 00030 Deterioro del Intercambio gaseoso
       • 00030 Oxigenoterapia
         • Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
         • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
         • Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.
         • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
         • Observar si hay signos de hipoventilación inducida por oxígeno.
         • Comprobar el equipo de oxigeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente.
         • Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
         • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
         • Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de terapia de oxígeno.
         • Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno alterno para fomentar la comodidad, si procede.
         • Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
       • 3232 Fisioterapia respiratoria
         • Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.
         • Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado
         • Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse, en la posición más alta.
         • Practicar percusión con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torácica en rápida sucesión para producir una serie de sonidos huecos
         • Practicar vibración torácica junto con drenaje postural, si resulta oportuno
         • Administrar broncodilatadores, si está indicado
         • Administrar agentes mucolíticos, si procede.
         • Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos
         • Estimular la tos durante y después del drenaje postural
         • Observar la tolerancia del paciente por medio de la SaO2, ritmo y frecuencia respiratorios, ritmo y frecuencia cardíacos y niveles de comodidad.

4. 0011 SEGURIDAD PROTECCIÓN

   • 0011 SEGURIDAD PROTECCIÓN
     • 0001 INFECCIÓN
       • 6550 Protección contra las infecciones
         • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
         • Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
         • Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
         • Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
         • Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica.
         • Analizar todas las visitas por si se padecen enfermedades transmisibles.
         • Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
         • Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno.
         • Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede
         • Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
         • Proporcionar una habitación privada, si es necesario.
   • 0002 LESIÓN FÍSICA
     • 3540 Prevención de las úlceras por presión
       • 00047 Riesgo de deterioro de la Integridad Cutánea
         • Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
         • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria
         • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).
         • Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.
         • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
         • Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
         • Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
         • Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
         • Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
         • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
   • 0006 TERMORREGULACIÓN
     • 00005 Riesgo de desequilibrio de la Temperatura corporal
       • 3900 Regulación de la temperatura
         • Observar color y temperatura de la piel.
         • Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
         • Utilizar colchón térmico y mantas calientes para ajustar la temperatura corporal alterada, si procede.
         • Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
         • Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
         • Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
         • Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
         • Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal adecuada, si procede
         • Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.

5. 0009 AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

   • 0001 RESPUESTA POSTRAUMÁTICA
     • 00146 Ansiedad
       • 5820 Disminución de la ansiedad
         • Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista
         • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
         • Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
         • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo
         • Controlar los estímulos, si procede, de las necesidades del paciente.
         • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
         • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
         • Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
   • 0002 RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
     • 00148 Temor
       • 5380 Potenciación de la seguridad
         • Responder a las preguntas sobre su salud de una forma sincera.
         • Escuchar los miedos del paciente / familia.
         • Discutir los cambios que se avecinen (una transferencia de sala), antes del suceso.
         • Discutir situaciones específicas o sobre personas que amenacen al paciente o a la familia.
         • Evitar producir situaciones emocionales intensas.
         • Presentar los cambios de forma gradual.
         • Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de ansiedad.
         • Mostrar calma. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

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