CONTROL PRENATAL

CONTROL PRENATAL

1. Busca prevevir y detectar alteraciones en la gestación con el objetivo de reducir la morbimortalidad materna y neonatal

2. Atención integral

3. Atención de calidad y sin barreras

4. Basada en diversos estudios de investigación

5. Prevención y detección temprana de alteraciones en el embarazo

   • En una gestación sin alteración los controles prenatales se pueden llevar a cabo por un medico general o enfermero profesional
     • Recomendable en gestación sin alteración control prenatal por gineco-obstetra en semana 28-30 y en semana 34-36
   • El primer control prenatal deberia ser antes de la semana 10 de gestación
   • El tiempo estimado para el primer control prenatal es de 30 minutos y los siguientes de 20 minutos
     • En casos que el primero control sea después de la semana 10 (tardio) este sera de 40 minutos
   • El número de controles prenatales totales en una gestante nulípara es 10 y en una gestante multípara es 7, siempre y cuando ambas presenten una gestación normal
   • Se debe hacer una historia clínica completa del control prenatal, para ellos las gestantes tendrán un carné materno donde deber ir plasmado cada control con sus respectivos paraclinicos
     • En gestantes de bajo riesgo se recomienda valoración de riesgo psicosocial en el primer control y posteriormente en cada trimestre
       • Cada trimestre de la gestación evaluar ansiedad, estrés materno crónico, trastornos del sueño y una red de apoyo escaza
       • Realizar un tamizaje cada trimestre de la gestación en busca de depresión materna porque esto genera riesgo de parto pretérmino y bajo peso del neonato
         • En semana 28 de gestación determinar riesgo de depresión postparto a través de dos preguntas: -Durante el mes pasado, ¿se ha sentido triste, deprimida o sin esperanza con frecuencia? -Durante el mes pasado, ¿ha permanecido preocupada por tener poco interés o placer para hacer las cosas cotidianas? -Una tercera pregunta se debe considerar si la mujer responde “sí” a cualquiera de las preguntas iniciales: ¿Siente que necesita ayuda?
           • Guías de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio Para uso de profesionales de salud. 2013 - Guías No. 11-15. Realizado por Zariht Pulgarin Barrera
       • Escala de Herrera y Hurtado para evaluar riesgo biológico y psicosocial
   • En maternas con antecedente de cesárea evaluar el riesgo vs. beneficio de una cesárea o parto vaginal
     • En semana 32 deben ser valoradas por gineco-obstetras para determinar la vía del parto
   • Durante la inscripción a los controles prenatales informar sobre: -Nutrición y dieta -ejercicio físico recomendable para una gestante - curso de preparación del embarazo, parto y puerperio, salud mental, violencia intrafamiliar y tamización de cáncer de cuello uterino
     • Durante el primer contacto con profesional de la salud: Estilos de vida saludable, explicar las repercusiones del tabaquismo, sustancias psicoactivas y alcohol.
     • Idealmente antes de semana 36: Enseñar sobre el manejo del dolor durante el parto, enseñar signos que indiquen trabajo de parto, cuidados del neonato y planificación familiar
     • En semana 38 brindar alternativas para el abordaje del embarazo prolongado
   • Establecer el IMC de la gestante en la primera cita para determinar el aumento de peso ideal durante la gestación
     • -IMC < 20 kg/m2 = aumento entre 12 a 18 Kg - IMC entre 20 y 24,9 kg/m2 = aumento entre 10 a 13 Kg -IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 = aumento entre 7 a 10 Kg -IMC > 30 kg/m2 =aumento entre 6 a 7 Kg
     • IMC <20kg/m2 alto riesgo de parto pretérmino, requiere nutrición específica
     • No es recomendable bajar de peso durante la gestación
     • El examen rutinario de mamas al igual que el tacto vaginal no se recomiendan a menos que exista indicación clínica
       • Se recomienda el jengibre, antihistamínicos y la vitamina B6 para disminuir las náuseas y la emesis
         • Suelen desaparecer por si solas antes de semana 16 a 20 de la gestación
         • Antiácidos se recomienda en las maternas que a pesar de los cambios en el estilo de vida se sigue presentando pirosis
           • En maternas que presenten estreñimiento se sugiere una alimentación rica en fibra, en caso de falla frente a la dieta se puede sugerir laxantes, bajo prescripción medica
           • En gestantes con síndrome varicoso se recomiendas las medias de compresión
             • Maternas con dolor lumbar se sugiere ejercicio en agua y fisioterapia
             • Las vacunas durante gestación son: Influenza estacional
               • En aquellas que nunca han recibido dosis contra tétanos o no se conoce el esquema aplicar asi: una dosis, la segunda a las 4 semanas y la tercera a los 6 a 12 meses después de la primera
                 • Después de semana 20 sustituir una dosis de Td por una dosis de Tdap (toxoide y bordetella pertussis)
               • Para establecer el crecimiento fetal: Realizar medición de altura uterina en cada control prenatal y después de semana 24 plasmar la medición en una gráfica
                 • Altura uterina por debajo del percentil 10 y por encima del percentil 90: Realizar ecografía obstétrica
                 • El doppler de arterias umbilicales para detectar alteraciones en crecimiento fetal no se recomienda
                 • Realizar ecografía entre semana 10 +6 días y semana 13 +6 días
                   • -Mejorar la evaluación de la edad gestacional utilizando la longitud céfalo-caudal fetal -Detectar precozmente los embarazos múltiples -Detectar algunas malformaciones fetales mediante la translucencia nucal, la cual debe ser medida por profesionales con entrenamiento y certificación
                   • Ecografía de detalle entre semana 18 y 23 +6 días para detectar anomalias estructurales
                   • No recomendar a la materna de curso normal monitorizar los movimeintos fetales de manera rutinaria
                     • Si la materna percibe disminución de movimientos fetales despues de semana 28 de gestación recomendar: guardar reposo en decúbito lateral y concentrarse en los movimientos fetales por 2 horas; si no percibe 10 o más movimientos en este periodo de tiempo, la gestante debe contactar inmediatamente al servicio de salud.
                     • No es recomendable complementos nutricionales hiperprotésicos o isocalóricos
                       • Si es recomendable 400mcg al día de ácido fólico desde el primer momento de cita preconcepcional hasta la semana 12 de gestación
                         • Disminuir efectos en tubo neural
                       • Si es recomendable calcio 1.200 mg al día desde la semana 14 de gestación
                         • Disminuir el riesgo de preeclampsia
                         • Educación de la lactancia materna para incentivar a las gestantes, donde se tengan buenas prácticas para una correcta lactancia
                           • Realizar tamizaje de bacteriuria asintomática mediante urocultivo y antibiograma antes e la semana 16 de gestación
                             • en zonas endémicas es util el tamizaje de malaria con gota gruesa
                               • difícil acceso a los servicios de salud, se recomienda tratamiento intermitente con 3 dosis de sulfadoxina + pirimetamina a las semanas 26, 32 y cerca a la semana 36.
                             • Realizar tamizaje de rubéola antes de semana 16 de gestación
                             • Realizar tamizaje de sifilis desde el primer control prenatal y posteriormente cada trimestre con pruebas serlógicas
                             • Tamizaje serológico para el virus de la hepatitis B
                             • Tamizaje para estreptococo del grupo B en semana 35 a 37 de gestación
                               • Positivo en último trimestre dar tratamiento intraparto
                             • Síntomas de alarma: -Cefalea intensa - Alteraciones visuales (visión borrosa o fosfeno) -Epigastralgia - Emesis y edema matutino en cara, manos o pies
                               • Maternas con debilidad, cansancio fácil y sensación de vértigo se puede asociar con anemia
                                 • Materna con disuria, poliaquiuria y hematuria se asocian con infección de vías urinarias
                                   • Realizar prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa entre semana 24 y 28 de gestación
                                     • Valores normales: -Basal: < 92 mg/dL -Hora: < 180 mg/dL -2Horas: <153 mg/dL
                                 • Gestantes con curso normal del embarazo se les debe realizar hemograma completo para valorar hemoglobina y hematocrito en la inscripción del control prenatal y en semana 28 de gestación
                                   • Hemoglobina <10g/dl se deben investigar y dar tratamiento con hierro

6. Complicaciones hipertensivas relacionadas en la gestación

   • Existen factores de riesgo
     • Moderados
       • -Primer embarazo -Edad > o = 40 años -Intervalo intergenésico > a 10 años. -IMC > o = a 35 kg/m2 en la primera consulta. -Embarazo múltiple. -Antecedente familiar de preeclampsia.
     • Alto
       • -Trastorno hipertensivo en embarazo anterior. -Enfermedad renal crónica. -Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípidos. DM tipo 1 o 2-Hipertensión crónica.
     • Para reducir estos riesgos se recomienda: 75 a 100 mg de aspirinas por VO desde semana 12 de gestación hasta el parto en mujeres con riesgo altos o con 2 o más riesgos moderados
     • No se recomienda como prevención el uso de: -Donantes de óxido nítrico. - Progesterona. -Diuréticos. -Heparinas de bajo peso molecular
   • Proteinuria significativa se confirma cuando el valor de la relación proteinuria-creatinuria en muestra aislada es >30mg/mmol o si es obtenido en muestra de 24 horas es >300mg
     • Gestante con preeclampsia no severa: Monitorizar 2 veces por semana con:
       • función renal, deshidrogenasa láctica (LDH), electrolitos, conteo completo de células sanguíneas, transaminasas y bilirrubinas.
         • las mediciones de presión arterial no deben ser < a 6 en 24 horas
           • Preeclampsia no severa manejo: Hospitalizar y si hay cifra tensional >150/100mgHg dar labetalol o nifedipino oral.
     • No se recomienda en preeclampsia severa o no severa interrupción del embarazo antes de semana 34 de gestación
       • En preeclampsia severa después de semana 34, se indica el parto cuando la presión arterial este controlada hasta que complete el esquema de corticosteroides para maduración pulmonar fetal
         • Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por dos días en gestante con 24 y 34 semanas.
       • Preeclampsia no severa; parto en semana 37
     • Gestante con preeclampsia severa
       • Manejo con sulfato de magnesio IV para prevenir episoidos eclámpticos
         • siguientes indicaciones: -Dosis de carga de 4 gramos (g) intravenoso en 10 a 15 minutos, seguido de una infusión de 1 g/hora durante 24 horas. - Para convulsiones recurrentes, estas deben ser tratadas con dosis adicional de 2-4 g en 5 minutos.
     • Mujer con HTA severa durante la gestación o inmediatamente posparto
       • -Labetalol (Vía oral o IV) - Hidralazina (IV) -Nifedipino (Vía oral)
   • En gestantes embarazadas con HTA crónica no comlicada mantener presión arterial <150/100mmHg, pero la diastólica no debe reducirse a < 80mmHg
     • Ecografía obstétrica para detectar RCF desde semana 28 y monitoreo fetal desde semana 32

7. Ruptura prematura de membranas

   • Salida de líquido amniótico por más de una hora debido a la discontinuidad de membranas corioamnióniticas
     • Diagnóstico: Historia clínica y examen con espéculo estéril
       • Vigilar signos de corioamnionitis clínica: fiebre (temperatura > de 37,8°C) y al menos uno de los siguientes criterios: taquicardia materna o fetal, dolor uterino, líquido amniótico purulento o leucocitosis
         • Manejo de corioamniontis en una RPM
           • clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + gentamicina 240 mg IV cada 24 horas y desembarazar
             • En gestante con RPM y con trabajo de parto iniciar profilaxis antibiótica, excepto en las gestates que tienen cultivo negativo para EGB en las ultimas 5 semanas anteriores
               • penicilina G 5.000.000 IV dosis inicial, seguida de 2.5-3.000.000 unidades IV cada 4 horas hasta el parto o ampicilina 2 g IV dosis inicial, seguida por 1 g IV cada 4 horas hasta el parto, en pacientes portadoras de EGB
   • No se recomienda de rutina el uso de amniocentesis
   • Criterios para infección intraamniotica: cultivo positivo, presencia de más de 6 bacterias o leucocitos en la tinción de gram, recuento de leucocitos mayores de 30/ml en liquido amniótico, glucosa menor de 15 mgs/dl, niveles de interleucina- 6 (mayor de 2.6 ng/ml) o presencia de metaloproteinasa-8 (positiva=mayor de 10 ng/ml).
     • RPM sin trabajo de parto: Inducir el trabajo de parto con oxitocina o misoprostol oral a bajas dosis
       • No usar tocolíticos en RPM en ninguna edad gestacional
         • Parto pretérmino asociado a RPM: dar sulfato de magnesio como neuroprotección si es < a 32 semanas de gestación
   • Ciclo de corticosteroides

8. Toxoplasmosis

   • Factores de riesgo
     • edad, género, área de residencia, estilo de vida,beber agua no tratada, estar expuesta a gatos y consumir alimentos contaminados
       • Prevención Primaria: consumo de carnes bien cocinadas, consumo de agua potable y manejo higiénico de los alimentos, lavado de manos, manipulación de animales (gatos),
         • Tamizar a la gestante seronegativa mensualmente con IgM para toxoplasma
           • Primer control prenatal realizar pruebas de IgG e IgM para toxopalsma
             • IgG e IgM positiva se debe realizar prueba de avidez para determinar la antiguedad de la infección
               • Pruebas alternativas de diagnóstico: Amniocentesis y Reacción en cadena de polimerasa en 2do trimestre
   • Realizar seguimiento con ecografía de morfología fetal para establecer si hay severidad o compromiso del feto en caso que las pruebas para toxoplasmosis sean positivas
     • Prevención Secundaria: espiramicina vía oral 3 g/día por el resto del embarazo, en caso de toxoplasma positivo
       • Si hay transmisión fetal de toxoplasmosis cambiar el manejo: pirimetamina más sulfadiazina más ácido folínico.
         • Diagnóstico de infección congénita: IgG, IgM e IgA en el neonato
           • IgG positivo y el resto negativo, realizar western blot
             • Wester blot negativo, realizar seguimiento del neonato cada mes por 6 meses y luego cada 3 meses hasta el año de edad con IgG
               • Neonatos con toxoplasmosis el manejo es: Pirimetamina 1mg/kg/día más sulfadiazina 100mg/kg/día, una vez al día durante un año más ácido folínico

9. Detectar de manera temprana alteraciones durante el parto, parto normal y distósico

   • Realizar parto humanizado
     • tener en cuenta cualquier tipo de patologia o riesgo en la materna a la hora de decidir el lugar del parto y la complejidad del sitio de atención en salud
       • Hospitalizar a la gestante cuando presente actividad uterina regular, borramiento cervical >50% y dilatación de 3-4 cm
         • En gestante con dificultades en el acceso a un centro de salud, valorar el riesgo obstétrico
           • Gestantes sin fase actividad del parto deben recibir información acerca de signos y síntomas de alarma para consultar de inmediato
             • En la admisión de la gestante evaluar los examenes realizados en los controles prenatales y completar examenes que hagan falta
               • El tiempo de la fase activa del parto normal varia de una materna a otra y depende si es nulípara o multipara
                 • Fase activa de nulípara es de 8 horas y de multíparas es de 5 horas
                   • Fase activa del parto es cuando hay una dilatación >4 y hasta los 10 cm, mientras que la fase latente es de 4cm de dilatación o menos.
                     • Primera etapa del parto--> dilatación
   • Segunda etapa del parto--> Expulsivo
     • sucede cuando ya hay dilatación completa hasta que sucede la expulsión
       • Tiene dos fases pasiva y activa
         • Fase pasiva es cuando no hay contracciones involuntarias de expulsivo, en nulíparas el tiempo es de 2 horas tenga o no analgesia neuroaxial, en multíparas es de 1 hora si no tiene analgesia neuroaxial, si la tiene es de 2 horas
           • Fase activa es cuando el feto es visible o contracciones de expulsivo, en nulíparas es de 1 hora, si tiene analgesia neuroaxial puede ir hasta 2 horasy en multíparas de hasta 1 hora tenga o no analgesia neuroaxial
             • Tercera etapa del parto --> Alumbramiento
               • Va desde la salida del feto hasta la salida de la placenta y membranas ovulares
                 • Prolongación del parto se asocia con consecuencia materna y neonatales
                   • Desproporción cefalopélvica tener en cuenta Historía clínica, talla materna, altura uterina, cálculo del peso fetal
                     • En caso de heridas perineales usar material sintético de absorción estándar
                       • En distocia de hombros realizar maniobra de Mac roberts combinada con presión suprapúbica y episiotomia o maniobra de gaskin
   • Para vigilancia fetal uso de monitoría electrónica fetal continua y auscultación intermitente
     • La gestante en fase activa de parto debe contar con personal de salud de manera permanente
       • Ingesta de líquidos durante el parto para prevenir cetosis
         • Acceso venoso periférico y soluciones como lactato de ringer o solución salina normal
           • Revisar signos vitales maternos en trabajo de parto cada media hora
             • En condiciones normales los tactos vaginales se deben realizar cada 4 horas
               • Usar partograma
                 • Si la gestante solicita analgesia se le debe brindar (neuroaxial a bajas dosis, epidural o combinada)
                   • Frecuencia cardiaca fetal cada 5-15 minutos en el período expulsivo
                     • Pinzamiento de cordón umbilical tardío es recomendable, a partir del 2do minuto o cuando deje de latir el cordón
                       • Se recomienda el contacto piel a piel con el neonato

10. Complicaciones hemorrágicas relacionadas a la gestación

    • Utilizar de manera rutinaria oxitócicos profilácticos en el alumbramiento
      • Oxitocina 5 IU o 10 IU vía intramuscular
        • Si hay acceso venoso administar la oxitocina misma dosis anterior en infusión lenta diluida en 10 ml de cristaloides en un tiempo no <a 3 minutos
    • No recomendable ácido tranexámico de manera rutinaria
      • Gestantes con cesárea adicionar infusión de 30 UI de oxitocina en 500 ml de cristaloides para pasar en 4 horas, posterior a la adm. del bolo inicial de oxitocina de 5 UI
      • Cesárea administrar bolo de 5UI diluidas en cristaloides por vía IV apenas se extraiga el neonato
      • Ante la revisión manual de cavidad uterina, administrar dosis única parenteral de cefalosporina de 1ra generación
        • Ante hemorragia posparto activar el código rojo obstétrico
          • Recuperación del volumen sanguíneo en choque hipovolémico
            • Infusión de cristaloides a temperatura d39°C, titulando cada 5 minutos la respuesta basada en los signos de choque:
              • sensorio conservado, llenado capilar < 5 seg, pulso radial presente y presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg con bolos de 500 ml si alguno de los parámetros se encuentra alterado
          • Buscar nemotecnia de las 4 T: tono, trauma, tejido y trombina