TRATAMENTO DE DOR

TRATAMENTO DE DOR

1. ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES

   • ANTI-INFLAMATÓRIOS ATÍPICOS
     • PARACETAMOL
       • - Antipirético -Analgésico -Anti-inflamatório in vitro (inibe COX)
         • • O pH mais ácido do local da lesão impede que o paracetamol aja diretamente no sítio inflamatório. no SNC não haverá sistema inflamatório que abaixe o ph – e então ele não perde a capacidade de bloquear COX
       • MECANISMO DE AÇÃO ANALGESIA: Elevação do limiar da dor. Envolve a via do ÓXIDO NÍTRICO, incluindo receptores NMDA e substancia P.
         • Ele age diminuindo a comunicação interneuronal, por meio do sistema antinoceptivo central, e assim o limiar da dor é elevado
       • MECANISMO DE AÇÃO PARA A ANTIPIRESE: o paracetamol age como BLOQUEADOR DA SÍNTESE DE PROSTAGLANDINAS E NO SNC
         • • TEORIA: O paracetamol bloqueia COX-3, uma isoforma da COX-1, o que resulta em bloqueio da síntese de prostaglandinas E e, por conseguinte, diminuição da febre.
       • RISCO B gravidez: pode aumentar o número de transtornos discinéticos como TDAH; maior risco de desenvolvimento de asma e rinite. No adulto o paracetamol pode alterar percepção da empata por agir no cíngulo e ínsula
         • O paracetamol, por agir no SNC (cingulado anterior e ínsula) para controle da dor, pode estar implicado na diminuição da dor do coração partido.
       • METABOLISMO: é metabolizado pelo fígado podendo seguir três caminhos: 1. Passar direto pelo hepatócito e ser excretado íntegro pelo rim 2. Ir diretamente para a fase 2 do metabolismo hepático (conjugação). 3. Passar pelo hepatócito e pela fase 1 (biotransformação) - nesse caso, o paracetamol é transformado em NAPQI (que é um composto altamente tóxico).
         • Em caso de intoxicação, utilizar N-ACETILCISTEÍNA - precursor da glutationa + lavagem gástrica com carvão ativado + dosagem sérica de paracetamol, AST e ALT
           • ETANOL aumenta quantidade de CYP2E1 -> formando mais NAPQI
       • DOSE TETO: 4g/dia. DOSE DE INTOXICAÇÃO: 7g/dia
     • AAS
       • É analgésico, antipirético, anti-inflamatório e não é anti-espasmódico. Apresenta ação de antiagregante plaquetário
       • MECANISMO DE AÇÃO: o AAS se liga irreversivelmente na COX-1*, inibindo-a, assim a cascata de coagulação é interrompida. Doses muito elevadas são necessárias para inibir COX-2, promovendo tratamento de dor e febre. AAS é 170 x mais ativo contra COX 1
       • Seu USO PROLONGADO em doses elevadas pode causar SALICILISMO* quando a salicilemia está entre 200 microgramas/mL e 450 microgramas/mL de plasma .*Este quadro caracteriza-se por zumbido e surdez, podendo ser controlado pela redução da dose
       • SÍNDROME DE REYE: Não deve ser utilizado em menores de 16-20 anos, em razão da possibilidade de síndrome de reye (encefalopatia e dano hepático)
       • PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: redução de risco cardiovasculares em pessoas com doença cardiovascular já estabelecida. PREVENÇÃO PRIMÁRIA: DM2 e alto risco cardiovascular global.
       • RISCO D/D/D GRAVIDEZ: indicada em gestantes com abortamento de repetição associado à Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide
       • HIPERSENSIBILIDADE CRUZADA
     • DIPIRONA
       • É analgésico, antipirético, anti-inflamatório e anti-espasmódico
       • • METABOLISMO: É um pró-fármaco metabolizado em MAA (4-metilaminoantipirina) e AA (4-aminoantipirina)
       • o único anti-inflamatório que libera ÓXIDO NÍTRICO, logo, relaxa musculatura lisa e, por isso, é indicado para tratar cólica.
       • MECANISMO DE AÇÃO: 1. Inibição da enzima COX-3; 2. ATIVAÇÃO DO SISTEMA CANABINÓIDE (sensação de relaxamento); 3. ATIVAÇÃO DO SISTEMA OPIÓIDE (sensação de prazer); 4. PRODUÇÃO DE ÓXIDO NÍTRICO (ação anti-espasmódica)
       • CAUSA MUITAS REAÇÕES ALÉRGICA (EDEMA DE GLOTE E ANAFLAXIA) - pode haver sensibilização do paciente ao longo da vida. AGRANULOCITOSE E ANEMIA PLÁSTICA (efeito raro); uso crônico associado a cefaleias; altera dosagem de creatinina.
       • sempre injetar lentamente e nunca usar dipirona endovenosa em um paciente chocado!
       • RISCO GRAVIDEZ C/C/D - a ação anti-espasmódica da dipirona dificulta a expulsão do bebê na hora do parto. Além disso, o mecanismo de relaxamento muscular pode diminuir o fluxo sanguíneo da mãe para o feto.
       • DOSE TETO: 4g/dia
   • ANTI-INFLAMATÓRIOS TÍPICOS
     • INSUFICIÊNCIA RENAL: visto que é excretado pelo rim e que as PGs são importantes para homeostasia do fluxo renal, e há inibição de prostanoides vasodilatadores
     • SELETIVOS PARA COX-1
       • Associada a problemas no TGI
       • A inibição de COX 1 resulta em inibição das PGI2 e PGE2, aumentando secreção de HCl, diminuindo o fluxo sanguíneo da mucosa e a secreção de muco citoprotetor
       • RISCO ALTO: cetorolaco (mais seletivo); RISCO BAIXO: Ibuprofeno
       • PREVENÇÃO DE ÚLCERAS GÁSTRICAS: Misoprosteol (análogo de PGE1 e abortivo); IBP; Doses duplas de anagonistas H2
     • SELETIVOS PARA COX-2
       • Associados a Efeitos Cardiovasculares e Trombóticos
       • Bloqueiam PGI2 (responsável por limitar os efeitos dos estímulos protrombóticos e aterogênicos) e PGE2 - ambas contribuem para homeostasia da pressão arterial
     • NÃO SELETIVOS
       • Ibuprofeno
         • aumento do risco de AVE fatal e não fatal
         • efeito sinérgico com paracetamol
         • EFEITO ANALGÉSICO: 200 mg de 4/4h ou 6/6h
         • EFEITO ANTI-INFLAMATÓRIO: 300mg de 6/6h ou 8/8h
       • Naproxeno
         • Corante amarelo de Tartrazina
         • Dose máxima de 1000mg/dia
       • Dicoflenaco
         • MEIA VIDA MAIS CURTA
         • MAIOR RISCO CARDIOVASCULAR DOS NÃO SELETIVOS
       • Aumentam o risco relativo de insuficiência cardíaca em 30 -100%
     • • Pacientes hipertensos que usem AINE regularmente possuem uma DESREGULAÇÃO DA PA, devido ao bloqueio das prostaglandinas protetoras.
       • recomenda-se usar dipirona para hipertensos
     • GESTANTES: PRIMEIRO TRIMESTRE - defeitos congênitos; aborto espontâneo; SEGUNDO TRIMESTRE: mais seguro; TERCEIRO TRISMESTRE: parto prolongado, hemorragia e fechamento intrauterino do ducto arterioso e oligodrâmnio.

2. ANALGÉSICOS OPIOIDES

   • OPIÓIDES FORTES
     • MORFINA
       • ANÁLOGOS NATURAIS DA MORFINA
         • Codeína 3-metoximorfina; Oxicodona; Diamorfina 3,6-diacetilmorfina (Heroína®)
       • ANÁLOGOS SINTÉTICOS
         • DERIVADOS DA FENILPIPERIDINA
           • • Petidina (Dolantina®) • Fentanila (Fentanil®)
         • DERIVADOS DA METADONA
           • METADONA
             • 2° LINHA DE TTO DOR NEUROPÁTICA
             • MECANISMO DE AÇÃO: Agonista de receptores µ; Bloqueador da recaptação de 5-HT e norepinefrina; Antagonista dos receptores NMDA
               • SÍNDROME SEROTONINÉRGICA CASO SEJA USADO COM ANTIDEPRESSIVOS.
         • DERIVADOS DO BENZOMORFANO
           • Pentazocina; Ciclazocina
       • DERIVADOS DA TEBAÍNA
         • Buprenorfina; Etorfina: 6.000x mais potente que morfina (mais lipossolúvel e maior afinidade pelo receptor). o dardos tranquilizantes utilizados na veterinária
       • MEIA VIDA: 4h
     • FENTANILA
       • 100x mais potente que a morfina (mais lipossolúvel)
       • NÃO HÁ DEGRANULAÇÃO DE MASTÓCITOS, ou seja, não provoca liberação de histamina e – por isso – é menos provável de causar hipotensão, motivo pela qual é utilizada em grandes traumas com hemorragias; a morfina causaria vasodilatação e aumentaria o sangramento
       • MEIA VIDA: 2h
   • OPIÓIDES FRACOS
     • CODEÍNA
       • Dose teto: 240mg/dia
       • METABOLIZAÇÃO DA CODEÍNA
         • 1. Quando passa pelo CYP3A4 —> Norcodeína 2. Glucuronização —> Codeína-6-glucuronil (INATIVA) 3. Quando passa pelo CYP2D6 —> morfina
     • TRAMADOL
       • METABOLIZAÇÃO DO TRAMADOL
         • a) O-DesMetilTramadol: esta via é realizada pela CYP2D6. (METABÓLITO ATIVO) b) N-DesMetilTramadol: esta via é realizada pela CYP3A4. c) Metabólito Glucoronide ou Sulfatado: esta via é realizada por conjugação
       • MECANISMO DE AÇÃO: liga-se fracamente ao receptor mi atuando como opioide; age como antidepressivo dual, por meio da inibição da recaptação neuronal de norepinefrina (NE) e aumento da liberação de serotonina (SE)
         • SEGUNDA LINHA DE TTO DOR NEUROPÁTICA
         • SÍNDROME SEROTONINÉRGICA, quando usado com antidepressivos
       • DOSE TETO: 400mg/dia
   • 1. Bloqueia a comunicação do neurônio de primeira com o de segunda ordem (bloqueio canais de Ca++ tipo N) 2. Diminui a percepção de dor – deprimem córtex somatossensorial 3. Estimula sistema antinociceptivo central e periférico

3. ADJUVANTES

   • GLICOCORTICÓIDES
     • MECANISMO DE AÇÃO: modulam transcrição genética da célula, com UP-REGULATION de proteínas anti-inflamatórias e DOWN REGULATION de proteínas pró-inflamatórias
     • IMUNOSSUPRESSÃO
       • Inibe a produção de proteínas de ancoragem para células de defesa, impedindo-as de chegarem ao local onde há agente agressor
     • Usado no tratamento de asma e DPOC
   • TRIPTANOS
     • IMPORTANTE NO TTTO DE ENXAQUECA
       • A migrânea é uma doença genética neurovascular inflamatória que gera hiperatividade do sistema trigeminal no sistema nervoso. Quando ocorre essa hiperatividade, há liberação de CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina)
         • CGRP: 1. Degranulação de mastócitos (vasodilatação); 2. Age na musculatura lisa da artéria (ocasionando vasodilatação) 3. Aumento da transmissão da dor via nervo trigêmeo.
           • Quando ocorre a vasodilatação dos vasos cranianos, há compressão das meninges adjacentes e das terminações nervosas, ocasionando dor de caráter pulsátil
       • 1. Triptanos 2. Anticorpo anti-CGRP 3. Antagonista de receptores CGRP 4.AINES em doses altas
     • MECANISMO DE AÇÃO: Os triptanos são agonistas do 5-HT1D, ou seja, quando eles se ligam nesse receptor o 5-HT1D diminui a liberação de CGRP e, consequentemente, diminui também os efeitos da enxaqueca

4. ANTIDEPRESSIVOS

   • ANTIDEPRESSIVOS DUAIS (MAIS SELETIVOS)
     • • Desvenlafaxina • Venlafaxina • Duloxetina • Milnaciprano
   • ANTIDEPRESSIVOS MENOS SELETIVOS
     • TRICÍCLICOS
       • AMINO TERCIÁRIOS
         • a) Imipramina b) Amitriptilina c) Clomipramina d) Trimipramina e) Doxepina
       • AMINO SECUNDÁRIOS
         • a) Desipramina b) Nortriptilina (mais seguro) c) Protriptilina
       • Não aumentam PA pois aumentam a disponibilidade de noradrenalina e concomitantemente, eles se ligam ao receptor alfa-1 (que causa uma certa hipotensão)
     • TETRACÍCLICO
       • MAPROTILINA
     • Agem bloqueando (além da recaptação de 5-HT e NE) canais rápidos de Na, receptores H1 (histamina), receptores Alfa 1 (adrenérgicos) e receptores muscarínicos (acetilcolina).

5. ANTICONVULSIVANTES

   • INIBIÇÃO DOS CANAIS DE CÁLCIO
     • Pregabalina; Gabapentina
       • Primeira linha de TTO dor neuropática
         • EXCEÇÃO LOMBOCIATALGIA
   • INIBIÇÃO DOS CANAIS DE NA+
     • Carbamazepina; Valproatos; Fenitoína
   • INIBIÇÃO SINÁPTICA MEDIADA PELO GABA
     • Fenobarbital; Lorazepam; Diazepam; Clonazepam
   • OUTROS
     • Ex: Topiramato

6. RELAXANTES MUSCULARES

   • MECANISMO DE AÇÃO: Bloqueiam ou retardam a transmissão dos impulsos nervosos no SNC
   • Baclofeno e Tizanidina (são os mais seguros)
     • TERCEIRA LINHA DE TTO DOR NEUROPÁTICA
   • CARISOPRODOL
     • • Vários relaxantes musculares (dorilax®, trandilax®, dorsal®, torsilax®) possuem CARISOPRODOL, que é convertido em meprobamato. O meprobamato deprime o SNC e causa adição e, por isso, existem várias pessoas viciadas em relaxantes musculares . Logicamente esses medicamentos não são indicados com álcool

7. DEXTROMETORFANO

   • Antagonista dos receptores NMDA (sensação de estupor)
     • 3º linha de TTO dor neuropática
   • xarope antitussígeno

8. ZICONOTIDE

   • Bloqueia canais de Ca++, impedindo a liberação das vesículas neurotransmissoras
     • 4º linha de TTO dor neuropática
   • Induziu ao suicídio
   • VIA DE ADM: Intratecal

9. TOXINA BOTULÍNICA

   • Age na fibra C (dor lenta); bloqueia liberação de acetilcolina (relaxante muscular)
     • 4º linha de TTO dor neuropática