epilepsia

epilepsia

1. é definida pela hiperatividade neuronal e circuitos cerebrais levando a descargas elétricas excessivas e sincrônicas

   • Apresenta-se de diversas formas:
     • descargas interictais eletroencefalográficas podendo estender-se causando as crises epiléticas
     • em casos mais graves
       • as crises prolongadas ou repetidas em intervalos mais curtos caracterizando o estado de mal epilético
     • Para ocasionar a geração de crises são necessários:
       • o desequilíbrio entre excitação e inibição do cérebro relacionado ao disparo neuronal e descargas excessivas de potencial de ação;
       • o descontrole do potencial da membrana neuronal e a sincronização das células nervosas
       • O fenômeno epilético pode ser originado num ponto de um ou ambos os hemisférios cerebrais (crises focais)
         • ou ter origem em uma parte que abrange os dois hemisférios do cérebro (crises generalizadas).
           • Incidência e prevalência da epilepsia
             • Acomete aproximadamente 1% da população mundial
               • a incidência dessa patologia varia de acordo com idade, sexo, raça, tipo de síndrome epiléptica e condições socioeconômicas.
                 • Há uma maior prevalência nos países em desenvolvimento comparada aos países desenvolvidos, em torno de 1,5 a 2,0% de casos a mais
             • Há uma especial atenção na faixa etária infantil e adolescência, pois a epilepsia costuma ter maior incidência e prevalência nestas idades.
               • As crianças com menos de um ano constituem uma população de especial risco, com incidência de crises que podem atingir 5/1.000 nascidos vivos no período neonatal
           • Classificação das crises epiléticas, epilepsias e síndromes epiléticas
             • A definição de epilepsia passou a ser caracterizada por uma das seguintes condições:
               • pelo menos duas crises não provocadas (ou duas crises reflexas) ocorrendo em um intervalo superior a 24 horas;
               • uma crise não provocada (ou uma crise reflexa)
                 • a probabilidade de ocorrência de futuras crises, estimada pelo risco de recorrência geral, que é de pelo menos 60%
                   • depois de duas crises não provocadas ao longo dos próximos dez anos, além de diagnóstico de uma síndrome epiléptica
           • Tipos de crise epiléticas
             • classificação revisada básica e expandida dos tipos de crises, com divisão em crises de início focal, de início generalizado ou crises de início desconhecido
               • as focais foram divididas com início motor e não motor.
                 • As crises com início motor são:
                   • Automatismos, Atônica, Clônica, Espasmos epiléticos, Hipercinética, Mioclônica e Tônica.
                 • De início não motor são:
                   • Autonômica, Paragem de atividade Cognitiva, Emocionais e Sensoriais
               • As crises generalizadas dividem-se em crises motoras e não motoras.
                 • Pela versão expandida as crises motoras são:
                   • Tônico-clônica, Clônica, Tônica, Mioclônica, Mioclônica-tônica-clônica, Atônica e Espasmos epiléticos.
                 • Não motoras:
                   • (Ausência) Típica, Atípica, Mioclônica e Mioclonia palpebral, sendo esta última descrita como não motora por ser a caraterística mais significativa das crises de ausências
               • As crises de início desconhecido podem ser nomeadas como:
                 • não classificáveis ou com caraterísticas adicionais pela versão expandida incluindo motora (tônicoclônica e espasmos epiléticos) e não motora (paragem de atividade)
                 • São referidas como não classificáveis em situações que não pode ser determinado o início da crise, nos casos em que o paciente estivesse dormindo por exemplo
                   • em que não foi possível definir se o início da crise tônico clônica que estava em evolução era focal.
                 • Uma crise de início desconhecido pode ser posteriormente classificada como focal ou generalizada
           • Caracterização das crises focais
             • Crises cognitivas
               • implicam alterações da linguagem ou de outras funções no domínio da cognição
                 • a presença de sintomas positivos como déjà vu, alucinações, ilusões ou distorções da percepção.
             • As crises emocionais
               • Envolvem ansiedade, medo, alegria e outras emoções ou aparência de efeito sem emoções subjetivas associadas
             • As crises autonômicas
               • são caracterizadas por fenômenos autonômicos, que podem envolver funções cardiovasculares, gastrointestinais, vasomotoras e termorreguladoras.
             • Crises hipercinéticas
               • compreendem movimentos violentos, bruscos e de pedalagem.
                 • E a paragem de atividade e em que a cessação de atividade é o aspeto dominante ao longo de toda a crise
             • Os automatismos tendem a ser movimentos coordenados e repetitivos mimetizando movimentos voluntários.
               • Na maioria das vezes estão associados ao comprometimento da consciência e amnésia posterior.
             • as crises atônicas, clônicas, espasmos epiléticos, mioclônicas e tônicas podem ter origem tanto focal quanto generalizada
           • Caracterização das crises generalizadas
             • Crises tônico clônicas (grande mal)
               • são caracterizadas pela perda súbita da consciência, com contração tônica e posteriormente clônica dos quatro membros, ocorrendo apneia, liberação dos esfíncteres e sialorreia
             • Nas ausências típicas (pequeno mal)
               • o paciente apresenta breves episódios de comprometimento da consciência com:
                 • manifestações motoras discretas, automatismos orais e manuais, piscamento, aumento ou diminuição do tono muscular e sinais autonômicos de início e término abrupto
             • As ausências atípicas
               • apresentam um menor comprometimento da consciência, o início e o término são menos abruptos e o tono muscular fica frequentemente alterado
             • Mioclonias palpebrais
               • consistem em contrações rápidas das pálpebras ao fechamento dos olhos, o que ocasiona piscamento rápido, acompanhado de desvio dos globos oculares para cima.
                 • Nas crises mioclônicas
                   • ocorrem contrações musculares súbitas e breves, que se parece com choques
                     • podendo acometer músculos faciais, tronco, extremidade, músculo ou grupo muscular de forma isolada ou repetitiva
                 • A crise mioclônica tônica é seguida de uma crise tônica.
                   • Às vezes, uma série de espasmos mioclônicos ocorre antes do aumento do tônus
                 • As crises mioclono-atônicas
                   • São encontradas principalmente em epilepsias da infância
                     • essas crises são caracterizadas por abalos mioclônicos nos membros superiores, geralmente em flexão
                       • seguidos de perda do tônus muscular com queda da cabeça e flexão dos joelhos
               • Nas crises clônicas, tônicas e atônicas
                 • pode ocorrer perda da consciência com componente clônico (mioclonias), tônicas (contração muscular) e atônicas caracterizadas por queda brusca ao solo
             • Nos espasmos epilépticos
               • pode ocorrer flexão repentina, extensão ou flexoextensão de músculos proximais e tronculares com duração de 1-2 segundos
                 • porém não mais que 2 segundos.
               • Os espasmos ocorrem geralmente em uma série, normalmente ao acordar.
                 • Os espasmos podem ser bilateralmente simétricos, assimétricos ou unilaterais
         • As crises focais iniciam em um foco com as descargas neuronais excessivas e podem partir para ambos os hemisférios, evoluindo para crises generalizadas

2. Tipos de epilepsia

   • As epilepsias focais
     • foram definidas como crises que inicialmente envolvem apenas um hemisfério cerebral de forma mais localizada ou difusa nesse hemisfério
       • podendo iniciar-se em estruturas subcorticais.
         • Podem evoluir para crises generalizadas, as quais ocorrem em redes neuronais bilateralmente distribuídas que rapidamente se difundem
   • Para o diagnóstico de Epilepsia Generalizada, o eletroencefalograma (EEG) deve evidenciar atividade epileptiforme de ponta-onda generalizada
     • Porém há casos de pacientes que apresentam crises tônico-clônicas generalizadas e EEG normal, nessa situação, deve haver evidência que fortaleça o diagnóstico clínico

3. Síndromes epiléticas

   • As síndromes epiléticas classificadas atualmente pela ILAE de 2017 são as seguintes:
     • Epilepsias generalizadas idiopáticas:
       • englobam 4 síndromes epiléticas, as quais são:
         • a epilepsia de ausências da infância, epilepsia de ausências juvenil, epilepsia mioclônica juvenil e epilepsia somente com crises tónicoclônicas generalizadas
     • Epilepsias focais autolimitadas:
       • São várias as epilepsias focais autolimitadas, com ocorrência típica na infância.
         • A mais comum é a epilepsia autolimitada com pontas centrotemporais, previamente denominada “epilepsia benigna com pontas centrotemporais”.
           • Incluemse também neste grupo as epilepsias autolimitadas occipitais da infância.
             • Têm também sido descritas outras epilepsias autolimitadas dos lobos frontal, temporal, e parietal, com início na adolescência ou até na idade adulta

4. Classificações etiológicas das epilepsias

   • Etiologia estrutural
     • refere-se a lesões visíveis na neuroimagem
       • em que juntamente com achados clínicos e eletrográficos levam ao entendimento que a alteração é a provável causa das crises do paciente
         • As etiologias estruturais podem ser adquiridas como o AVC, traumatismo, infeção, encefalopatia hipóxico-isquêmica;
           • genéticas como em muitas malformações do desenvolvimento cortical por exemplo, uma polimicrogiria pode ser secundária a mutações em genes como o GPR56
   • Etiologia genética
     • Na grande maioria dos casos os genes implicados não são ainda conhecidos
       • podendo a etiologia genética basear-se somente numa história familiar sugestiva de hereditariedade autossômica dominante
         • como por exemplo, na síndrome de epilepsia neonatal benigna familiar, muitas famílias têm mutações de um dos genes dos canais de potássio.
     • A mutação dos genes é responsável pelas epilepsias em 30-50% das crianças com encefalopatias epiléticas e do desenvolvimento graves

5. Terapia farmacológica antiepilética

   • A escolha adequada das drogas antiepiléticas (DAES)
     • é baseada nas informações colhidas sobre o tipo de crise e ou síndrome epilética, idade, tolerabilidade, segurança e eficácia das DAES
       • pacientes podem até apresentar um controle parcial, mas não obtêm remissão completa das crises, nestes casos a cirurgia é indicada quando avaliada a possibilidade
       • A refratariedade não pode ser facilmente definida
         • pois para garantir esse diagnóstico é preciso ter utilizado todos os tipos de drogas antiepiléticas em monoterapia e em combinação
           • o que seria impossível em menos de dez anos de terapia, sendo um conceito relativo, podendo ser baseado na falta de controle pelo uso de várias DAES
   • As novas drogas são: Felbamato, gabapentina, lamotrigina, topiramato, tigabina, levetiracetan e zonisamida
     • Felbamato que é indicado para crises focais e generalizadas.
       • A gabapentina é outra DAE utilizada como adjuvante nas crises focais, em pacientes que tiveram intolerância a múltiplas drogas com interações potenciais
         • O Levitracetam é indicado para crises focais e tem boa tolerabilidade
           • O Zonisamida é indicado como terapia adjuvante nas crises focais, tem como efeito colateral a nefrolitíase e perda de peso.
     • A Lamotrigina tem um amplo espectro de atividade em vários tipos de crise, tanto como adjuvante quanto em monoterapia
       • apresentando como efeito colateral importante o rash, podendo progredir para síndrome de Stevens-Johnson
     • O Topiramato tem um amplo espectro de atividade nas crises focais e generalizadas
       • tem como efeito colateral raro a nefrolitíase, como efeito comum as parestesias e reflexos de inibição de anidrase carbônica.
     • O Tigabina não tem efeitos colaterais significantes. Apresenta uma relativa atividade de espectro nas crises focais.
       • A Oxcarbamazepina é utilizada como terapia adjuvante e em monoterapia para crises focais e tem como efeito colateral a hiponatremia
   • Os fármacos tradicionais utilizados no tratamento para epilepsia são: o fenobarbital, a fenitoína, carbamazepina, valproato e benzodiazepínicos
     • os quais exercem ligação a proteínas plasmáticas, sendo metabolizados pelo fígado
       • O fenobarbital é utilizado em crises focais, generalizadas e estado de mal epilético.
         • Os efeitos colaterais são sedação, ataxia e hiperatividade.
       • A fenitoína é utilizada em crises focais e generalizadas.
         • Os efeitos colaterais são sedação, ataxia e pode aparecer hiperplasia gengival e hirsustismo pela proliferação de fibroblastos e linfadenopatia
       • A carbamazepina é eficaz no tratamento das crises focais e generalizadas.
         • Há relatos que esta pode precipitar ou exacerbar crises de ausência.
           • Os efeitos colaterais são intolerância digestiva, sedação e ataxia, as reações idiossincrásicas incluem leucopenia, anemia aplástica, rash e síndrome de Stevens Johnson
       • O ácido valpróico apresenta bom controle em crises generalizadas tônico clônicas, ausência, mioclonias, crises primárias generalizadas e com menor efeito, em focais.
       • Os benzodiazepínicos agem nos sítios receptores localizados no sistema nervoso central
         • especificamente nos sítios receptores do neurotransmissor inibitório mais comum, GABA, atuam também na frequência da abertura dos canais

6. Exames diagnósticos

   • o eletroencefalograma tem um papel fundamental na identificação de crises epiléticas
     • A monitorização ambulatorial por videoeletroence-falograma é indicada para pacientes que não apresentam um diagnóstico claramente definido
       • para diferenciação entre epilepsia noturna e parassonia
       • Ressonância Magnética superou na resolução de imagem para visualização de alterações estruturais.
         • o ECG interictal e ictal de escalpo, um método invasivo para avaliar intervenção cirúrgica.
           • Há métodos menos invasivos como o PET (tomografia por emissão de pósitrons) e SPECT (tomografia de emissão de fóton único)