DIABETES GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL

1. CONCEITO

   • Intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.

2. CLASSIFICAÇÃO

   • DIABETES GESTACIONAL (diagnosticada durante a gravidez).
   • DIABETES PRÉ-GESTACIONAL (diabetes prévio à gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros).

3. FATORES DE RISCO

   • O rastreamento deve iniciar pela anamnese.
     • Idade igual ou superior a 35 anos, IMC >25 kg/m2 (sobrepeso ou obesidade), antecedente pessoal de diabetes gestacional, antecedente familiar de diabetes mellitus (parente de primeiro grau), macrossomia ou polihidrâmnio em gestação anterior, óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior, malformação fetal em gestação anterior, uso de drogas hiperglicemiantes (CTC, diuréticos tiazídicos), síndromes dos ovários policísticos, hipertensão arterial crônica.
       • NA GRAVIDEZ ATUAL: Ganho excessivo de peso, suspeita clínica ou USG de crescimento fetal excessivo ou polihidrâmnio.

4. DIAGNÓSTICO

   • TODA GESTANTE DEVE REALIZAR UMA DOSAGEM DE GLICEMIA NO INÍCIO DA GRAVIDEZ, ANTES DAS 20 SEMANAS.
     • RASTREAMENTO POSITIVO: DIABETES GESTACIONAL - Glicemia em jejum 92 a 125 mg/dl. DIABETES MELLITUS diagnosticado na gestação - Glicemia em jejum maior ou igual a 126 mg/dl.
       • RASTREAMENTO NEGATIVO: Glicemia em jejum menor a 92 mg/dl.
         • REALIZAR TOTG 75 mg ENTRE 24 E 28 SEMANAS.
       • Confirmar o resultado com uma segunda dosagem da glicemia de jejum.
     • VIABILIDADE FINANCEIRA E DISPONIBILIDADE TÉCNICA TOTAL 100% DE TAXA DE DETECÇÃO.
   • GESTANTE QUE INICIAR O PRÉ-NATAL ENTRE 20 E 28 SEMANAS.
     • Realizar o TOTG 75 mg entre 24 e 28 semanas, não necessitando fazer a glicemia de jejum antes.
   • RECOMENDA DOSAGEM DE HEMOGLOBINA GLICADA: Quando aumentada associa-se com malformações.
   • GESTANTE QUE INICIAR O PRÉ-NATAL DEPOIS DE 28 SEMANAS.
     • TOTG 75 mg - Ingestão de glicose anidra em 250-300 ml de água, depois de um período de jejum entre 8-14hs.
       • AO MENOS UM VALOR DE: JEJUM 92 a 125 mg/dl, 1h > 180 mg/dl, 2h 153 a 199 mg/dl.
         • DIABETES GESTACIONAL
         • AO MENOS UM VALOR DE: JEJUM > 126 mg/dl, 2h > 200 mg/dl.
           • DIABETES MELLITUS
     • Realizar TOTG 75 mg IMEDIATAMENTE.
   • VIABILIDADE FINANCEIRA E/OU DISPONIBILIDADE PARCIAL 86% DE TAXA DE DETCÇÃO.
     • INÍCIO DO PRÉ-NATAL EM QUALQUER IDADE GESTACIONAL - REALIZAR A GLICEMIA DE JEJUM.
       • > 126 m/dl - DIABETES MELLITUS.
       • 92 a 125 mg/dl - DIABETES GESTACIONAL.
       • < 92 mg/dl antes de 24 semanas:
         • REALIZAR GLICEMIA DE JEJUM ENTRE 24 E 28 SEMANAS.
           • > 126 mg/dl - DIABETES MELLITUS.
           • < 92 mg/dl - NORMAL.
           • 92 a 125 mg/dl - DIABETES GESTACIONAL.

5. MANEJO DA DIABETES

   • DIETA: Tratamento inicial e avaliado pelo IMC pré-gravídico (baixo peso, adequado, sobrepeso e obesidade).
   • ATIVIDADE FÍSICA: Caminhadas regulares e/ou exercícios de flexão dos braços por 20 minutos/dia.
   • CONTROLE GLICÊMICO
     • DIABETES GESTACIONAL: Controle glicêmico deve ser feito com glicemias de jejum e pós-prandiais SEMANAIS. (Pode realizar avaliações de ponta de dedo).
       • Após 7 a 14 dias de dieta: Realizar perfil glicêmico ambulatorial (Glicemia em jejum, 1h após o café e 1h após o almoço). VALORES ANORMAIS: Jejum maior ou igual 90 mg/dl e 120 mg/dl após 1h das refeições.
         • Se apresentar um dos valores alterados com a dieta adequada, está indicada INSULINOTERAPIA.
     • DIABETES PRÉ-GESTACIONAL e em uso de insulina: Controle glicêmico mais rigoroso e medições DIÁRIAS pela manhã em jejum, antes do almoço, antes do jantar, uma ou duas horas após o almoço e jantar. Medição adicional ao deitar e durante a madrugada (2-3h) em casos de hipoglicemia noturna.
       • Monitoração domiciliar das glicemias capilares pelo glicosímetro

6. TRATAMENTO

   • INSULINOTERAPIA
     • DIABETES GESTACIONAL: Doses iniciais 0,3 a 0,5 U/Kg/dia, preferencialmente em mais de uma dose diária.
       • Dividir o total de unidades em duas ou três doses iguais de insulina NPH, aplicadas às 7h e 22h, ou às 7h, 12h e 22h.
     • DIABÉTICAS PRÉ-GESTACIONAL: Associação de insulinas de ação intermediária e rápida.
       • A dose total diária dividida em 2/3 pela manhã e 1/3 à tarde e à noite. A dose do desjejum deve ser dividida em 2/3 de insulina de ação intermediária (NPH) e 1/3 de insulina regular. A dose da noite deve ser dividida ao meio com insulina regular antes do jantar e insulina NPH ao deitar.
     • OBJETIVO: Glicemia capilar em jejum < 95mg/dl, antes das refeições < 100mg/dl, 1h pós-prandial < 140mg/dl e 2h pós-prandial < 120mg/dl. Durante a noite nível glicêmico não pode ser menor que 60mg/dl.
       • Crescimento fetal exagerado (circunferência abdominal fetal maior ou igual a percentil 75 em ECG obstétrica realizada entre 29 e 33 semanas de gestação): CRITÉRIO DE INSULINOTERAPIA.
       • HIPOGLICEMIA: Ingerir um copo de leite com açúcar. Portadoras de diabetes tipo 1, disponibilizar o uso de de GLUCAGON em casos mais graves.

7. CONTROLE OBSTÉTRICO

   • Diabetes gestacional: Cada 2 semanas inicialmente.Diabetes pré-gestacional: Controle semanal ou a cada 2 semanas conforme a evolução clínica. A PARTIR DAS 36 SEMANAS O CONTROLE DEVE SER REALIZADO SEMANALMENTE.

8. MOMENTO E VIA DO PARTO

   • Ótimo controle metabólico e sem complicações na gravidez podem aguardar até 40 semanas de gestação e induzir o parto.
     • Gestantes com controle metabólico inadequado, vasculopatia, nefropatia, história de natimorto anterior - o parto pode ser antecipado.
       • Gestantes diabéticas insulino-dependentes com vasculopatia - o parto será realizado até 38 semana.
         • Gestantes de difícil controle e/ou comprometimento fetal, recomenda a maturação pulmonar fetal com CTC.
   • PESO FETAL por USG for maior ou igual a 4,500g - Deve realizar CESÁREA.
     • PARTOGRAMA: Presença de distúrbios de parada ou demora podem ser sinais de desproporção feto-pélvica. Realizar cesárea para evitar ocorrência de distocia de ombro e outras lesões de parto.
   • PÓS-PARTO
     • Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto, caso ocorra hiperglicemia, tratar com 1/3 da dose total administrada na gravidez.
       • RETORNO: Avaliação a partir de 6 semanas após o parto com o TOTG 75g.
         • 40% das mulheres apresentam risco de se tornarem diabéticas em até 10 anos, deve-se acompanhar com estudo de glicemia de jejum anual pelo resto da vida ou até a confirmação do diagnóstico