ANEURISMAS

ANEURISMAS

1. PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE E INCAPACIDAD

   • RECIDIVA DE LA HEMORRAGIA
     • primera semana siguiente a la HSA inicial
       • El 4% se da en las primeras 24h
         • < en pacientes tx con agentes antifibrinoliticos.
           • comun en hospitales donde retrasan la cirugía
             • VASOESPASMO
               • produce isquemia o infarto
                 • proporcional a la cantidad y localización de sangre en las cisternas basales.
                   • El limite inferior del FSC para una función encefálica normal es: 15 a 20ml/100g/min.
                     • Por lo que puede provocar reducción del FSC sin dar lugar a síntomas.
                     • Manifestacion clinica
                       • Disminución del estado de conciencia
                       • Aparición de nuevos signos focales
                       • Mutismo
                       • Diagnostico
                         • Angiografía
                         • TAC por emisión de patrón único o con xenón
                         • Tratamiento
                           • Farmacologico
                             • Antagonista de calcio----Nimodipina
                           • No farmacologico
                             • cirugia precoz
                             • reduccion PIC
                             • angioplastia transluminal
                             • Triple H hipervolemico-hipertensivo-hemodilucion)

2. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

   • Evaluacion del estado neurologico
     • Graduación clínica de la HSA
       • Revisión del estado patológico intracraneal
         • Monitorización de PIC y ecografía doppler transcraneal
           • Evaluación de otras funciones sistémicas
             • Comunicación con el cirujano en relación con la postura
               • Optimización del estado del paciente

3. EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

   • GRADOS CLINICOS HSA DE BOTTERELL Y COLS
     • I. Consciente con o sin signos mentales
       • II. Obnubilado sin déficit neurológicos significativos
         • III. Obnubilado con déficit neurologico y probable coagulo cerebral
           • IV. Deficit neurologico importante
             • V. Moribundo con fracaso de centros vitales y rigidez en extensión
               • GRADOS MODIFICADOS DE HUNT Y HESS
                 • 0. Aneurisma intacto
                   • I. Asintomatico o minima cefalea y ligera rigidez de nuca
                     • II. cefalea moderada a intensa y rigidez de nuca pero sin deficil neurologico
                       • III. obnubilación, confusión o déficit local focal leve
                         • IV. Estupor, hemiparesia moderada o intensa, posible rigidez de descerebración precoz, trastorno vegetativo
                           • V. Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto moribundo
                             • GRADOS DE FISHER DE TAC
                               • I. ausencia de sangre
                                 • II. capa fina difusa subaracnoidea <1mm
                                   • III. coagulo localizado o capa gruesa >1mm
                                     • IV. sangre intracerebral o intraventricular

4. PRESION INTRACRANEAL

   • AUMENTA DE PIC DEBIDO
     • Después de una HSA
       • Rotura de aneurisma
         • Al afecto masa(coagulo)
           • Edema cerebral
             • Hidrocefalia
               • Hematomas intracerebral o intraventricular
                 • Desarrollo de vasoespasmo

5. PERDIDA DE LA AUTORREGULACION Y REACTIVIDAD AL CO2

   • es proporcional al grado clínico
     • provoca déficit insquemicos tardíos.
       • Pacientes con HSA experimentan caídas del FSC e índice metabolico cerebral
         • ESTADO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR E HIPONATREMIA
           • Razones de hipovolemia:
             • Reposo en cama
             • Diuresis supina
             • Balance nitrogenado -
             • Disminución de eritropoyesis
             • Perdida iatrogenica de sangre
             • Hiponatremia
               • Se asocia con hipovolemia
               • Relacionada con hidrocefalia
               • liberación de factores natriureticos auriculares por el hipotálamo
               • se asocia con vasoespasmo
               • TX suero salino normal o suero hipertonico (3%)

6. EFECTOS CARDIACOS

   • Alteraciones electrocardiográficas
     • Arritmias:
       • Benignas:
         • taquicardia sinusal
         • Bradicardia sinusal
         • Disociación auriculoventricular
         • Bradicardia-taquicardia
       • Malignos:
         • taquicardia ventricular
         • Fibrilación ventricular
       • Morfológicas:
         • Inversión de onda T
         • Depresión del segmento ST
         • Aparicion de ondas U
         • Prolongación del intervalo QT
         • Ondas Q
         • Electrolíticas:
           • Hipopotasemia
             • depresión del segmento ST
             • Disminución amplitud onda T
             • Aumento de amplitud onda U
             • Arritmias
           • Hipocalcemia:
             • prolonga intervalo QT
             • Arritmias
             • Depresión de miocardio
           • APARATO RESPIRATORIO
             • Edema pulmonar
             • Aspiración
             • Neumonía hidrostática

7. CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS E INDUCCION DE LA ANESTESIA

   • INDUCCION PARA LOGRAR LA PERDIDA DE LA CONCIENCIA
     • Combinacion con tiopental (3 a 5mg/kg) con fentanilo (3 a 7ug/kg) o sufentanilo (0.3-0.7ug/kg)
       • Etomidato (0.3 a 0.4mg/kg) y midazolam(0.1 a 0.2mg/kg).
         • Propofol reduce FSC y la tasa metabolica. Si se titula con cuidado(1.2-2.5mg/kg) no compromete la perfusión cerebral.
           • PROFILAXIS DEL RIESGO DE ELEVACION DE LA P/A DURANTE LARINGOSCOPIA
             • narcóticos dosis altas fentanilo(5-10ug/kg), sufentanilo 0.5-1ug/kg
               • Antagonistas betaadrenergicos: esmolol(0.5mg/kg)
                 • labetalol (10-20mg)
                   • lidocaína iv o tópica (1.5-2mg/kg) de 2-3min antes de intubar
                     • una segunda dosis de tiopental (1-2mg/kg)
                       • nivel mas profundo de anestésicos inhalados como isoflurano.
                         • RELAJANTES NEUROMUSCULARES
                           • Vecuronio se asocia con estabilidad hemodinámica
                             • atracurio que se asocia con hipotensión sistémica
                               • pancuronio a taquicardia e hipertensión.
                                 • Succinilcolina no segura por aumento de PIC y liberación de potasio.
                                   • rocuronio RNM no despolarizante de elección.
                                     • PACIENTE CON UNA VIA AEREA POTENCIALMENTE DIFICIL
                                       • CUANDO SE PREVE UNA VIA AEREA DIFICIL
                                         • Intubar con aparato fibra óptica
                                         • Anestesia tópica por inhalación de lidocaína nebulizada(20-30min)
                                         • Fentanilo 50ug/kg y 1mg de midazolam
                                         • Inyección translaringea de lidocaína(2.3-3ml) a travez de membrana cricotiroidea
                                         • Benzocaína tópica para anestesiar parte superior de faringe y laringofaringe
                                         • Bloqueo de ambos nervioslaringeos superiores( lidocaína 0.75ml sc)
                                       • SI SE ENCUENTRA INESPERADAMENTE UNA VIA AEREA DIFICIL
                                         • Si ventila bien y es imposible intubar se mantiene al paciente anestesiado iv o inhalados
                                           • Se intuba con fibroscopio usando mascarilla de intubación
                                             • Intubación retrograda sobre guía translaringea
                                               • Si no ventila ni se puede intubar: traqueostomia o cricotirodotomia
                                                 • Tener disponibilidad de mascarilla laríngea.
                                   • solo pacientes con estomago lleno induccion de secuencia rapida

8. MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA

   • OBJETIVOS:
     • encéfalo relajado(flojo) que permita una presión de retracción minima
       • manitol dosis 1.5-2g/kg
       • Conservación de la perfusión encefálica
         • Reducción de la PTM
           • Evolución hacia un despertar rápido en HSA de grado bajo
             • CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS
               • Cualquier déficit neurologico focal debe hacer pensar en causa quirúrgica
                 • Sedantes y analgésicos exacerban o desenmascara signos neurológicos focales en pacientes con ACV previos
                   • La sobredosis de narcóticos es poco probable en pacientes cuyas pupilas tiene un tamaño medio y reaccionan a la luz y que no presentan depresión respiratoria
                     • La anisocoria que no existía preop siempre es accidente quirúrgico

9. ANEURISMAS GIGANTES

   • TECNICAS QUIRURGICAS
     • Oclusión temporal y distal para colapsar la lesión
       • Proteccion cerebral durante Parada cardiorespiratoria
         • Tiopental bolus: 30-40mg/kg en 30min
         • Supresión de salvas dosis de 3-5mg/kg de tiopental, seguido de infusión 0.1-0.5mg/kg/h
         • durante el periodo de derivacio cardiopulmonar con temperatura de 18°C
         • Proteccion durante Hipotermia
           • Produce caída del consumo cerebral de oxigeno
           • Protege al encéfalo en condiciones de anoxia
           • Con temperatura de 15°C la parada tolera 32-40min
           • El tiempo máximo de parada tolera 60min en hipotermia.
           • Efectos hematologicos de hipotermia
             • Coagulopatica inducida:
             • Caida de recuento plaquetario
             • Disfunción reversible de plaquetas
             • Reducción del metabolismo de heparina
             • Efectos cardiovasculares de hipotermia
               • RVS aumenta
               • GC disminuye
               • Bradicardia progresiva(30°C)
               • Fibrilación y aleteo auricular
               • Fibrilación ventricular(28°C)