ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO, PARTO Y POSPARTO INMEDIATO

ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO, PARTO Y POSPARTO INMEDIATO

1. PRIMERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO)

   • Recomendaciones para el personal de salud
     • Los establecimientos de salud promuevan la atención del trabajo de parto, parto de bajo riesgo por parte de personal debidamente capacitado.
     • reciben apoyo continuo profesional durante el trabajo de parto tienen mayor probabilidad de parto vaginal espontáneo y menor probabilidad de:
       • 1. Recibir analgesia regional
       • 2. Tener un parto vaginal instrumental
       • 3.Tener un parto por cesárea
       • 4. Informar insatisfacción con la experiencia de parto.
     • facilitar el acompañamiento de la mujer durante el parto por la persona de su elección
   • Admisión o momento del ingreso al centro obstétrico
     • Criterios de admisión
       • 1. Dinámica uterina regular
       • 2. Borramiento cervical > 50%
       • 3. Dilatación de 3-4 cm
     • Criterios de retorno al hogar
       • 1. Tenga menos de 3 cm de dilatación, sin dinámica uterina regular y borramiento cervical <50%.
       • 2. Haya estabilidad hemodinámica
       • 3. No existan antecentes de gran multiparidad o partos rápidos.
       • 4. Viva en el área urbana y de fácil acceso al servicio de atención
     • Criterios de ingreso temprano
       • 1. multiparidad y/o partos rápidos
       • 2. Patología de base materna que debe ser controlada
       • 3. Acuda desde el área rural, con difícil acceso al servicio de atención
   • Indicaciones para el parto eutócico,
     • resolución del embarazo a término por vía vaginal en embarazadas sin patología o estado materno y/o fetal que contraindique la misma
     • Se recomienda parto vaginal a las embarazadas a término con patología asociada no complicada:
       • 1. preeclampsia,
       • 2. hipertensión crónica
       • 3. diabetes mellitus/ diabetes gestacional
       • 4. Hepatitis
       • 5. enfermedades autoinmunes
       • 6. Insuficiencia renal
     • realizar la prueba de trabajo de parto a las embarazadas a término, en trabajo de parto, con patología asociada no complicada,
   • jkj
   • Valoración de la FCF: monitorización fetal electrónica continua (MFEc) y auscultación fetal intermitente (AFI)
     • Se recomienda valorar la frecuencia cardíaca fetal siempre al ingreso de la embarazada al establecimiento de salud
     • El cambio de AFI a MFEc en mujeres de bajo riesgo debe realizarse en las siguientes situaciones:
       • 1. Presencia de líquido amniótico teñido de meconio.
         • 2.Alteración del latido cardíaco fetal por auscultación
           • 3.Fiebre materna
             • 4.Sangrado durante el parto.
               • 5.Uso de oxitocina
               • 6.Demanda de la mujer
             • 7.Durante 30 minutos después de establecida la anestesia epidura
             • después de la administración de cada bolo adicional de analgesia.
   • Fases
     • Fase latente del trabajo de parto
       • período del parto que transcurre entre el inicio de las contracciones uterinas regulares con modificación cervical hasta los 4 cm de dilatación
         • Duración
           • 6,4 horas en la nulípara
           • 4,8 horas en las multíparas.
     • Fase activa del trabajo de parto
       • período del parto que transcurre entre los 4 cm y los 10 cm de dilatación y se acompaña de dinámica regular
       • Duración
         • En Primíparas
           • Promedio: 8 horas
           • .Es poco probable que dure más de 18 horas.
           • 1,1 cm/hora
         • En Multíparas
           • Promedio: 5 horas.
           • Es poco probable que dure más de 12 horas
           • 1,3 cm/hora

2. MEDIDAS PARA LA PREPARACIÓN DEL PARTO

   • Asepsia
     • La higiene de las manos
       • Objetivo: proteger a la embarazada, al personal de salud y al entorno sanitario, de la proliferación de patógenos.
         • Cinco Momentos
           • 1.Antes de tocar a la paciente
           • 2.Antes de realizar una tarea de limpieza aséptica.
           • 3.Después del riesgo de exposición a líquidos corporales
           • 4.Después de tocar a la paciente.
           • 5.Después de contacto con el entorno de la paciente
   • Ingesta de líquidos y sólidos
     • Se recomienda permitir la ingesta de líquidos claros (agua, zumos de frutas sin pulpa, café y té sin leche) o bedidas isotónicas durante el parto
       • Se puede ofrecer líquidos por vía oral durante el parto
   • Uso de enema
     • No se recomienda realizarlo de forma rutinaria durante el parto
       • Su uso tiene poca probabilidad de proporcionar beneficios maternos o neonatales.
   • Rasurado perineal
     • No se recomienda el rasurado perineal
   • Posición de la gestante
     • alentar y ayudar a las mujeres a la LIBRE POSICIÓN,
       • Alentar a movilizarse si así lo desean
   • Utilidad del partograma
     • Objetivo: Reducir:
       • Proporción de partos con duración mayor de 18 horas,
       • uso de oxitocina
       • tasa de sepsis posparto
       • Tasas de cesáreas
     • No existe evidencia de diferencias entre el uso y no uso del partograma sobre las tasas de cesáreas, parto vaginal instrumentado y puntuaciones de Apgar <7 a los cinco minutos
   • Indicación del tacto vaginal
     • Incrementa el riesgo de infección
       • Frecuencia :cada cuatro horas, en condiciones normales
         • Previamente
           • 1.Confirmar que es realmente necesario y que la información que proporcione será relevante en la toma de decisiones
           • 2.Conocer que este examen es una exploración molesta e invasiva, asociada a un incremento del riesgo de infección
           • 3.Garantizar la privacidad, dignidad y comodidad de la mujer
           • 4.Explicar la razón por la que se practica y comunicar los hallazgos encontrados, con calidez.
   • Amniotomía/amniorexis y uso de oxitocina en la fase activa del trabajo de parto
     • NO se recomienda de forma rutinaria en partos vaginales que progresan de forma normal
     • La evidencia sobre regímenes de dosificación de oxitocina alta para la estimulación del parto es limitada,
     • esquema de oxitocina a dosis baja
       • Bomba de infusión
         • 1.000 cc de SS 0,9% más 10 UI de oxitocina 1 mU/min (6 ml/h) Doblar dosis hasta conseguir dinámica eficaz 30 minutos 30 mU/min (180 ml/h)
       • Goteo venoclisis sin bomba
         • 1.000 cc de SS 0,9% más 10 UI de oxitocina 2 gotas/min (6 ml/h) Doblar dosis hasta conseguir dinámica eficaz 30 minutos 60 gotas/min

3. SEGUNDA ETAPA DEL PARTO (EXPULSIVO)

   • Duración
     • Nulípara
       • Hasta tres horas sin analgesia epidural.
       • Hasta cuatro horas con analgesia epidural
     • Multíparas
       • Sin analgesia epidural, hasta un máximo de dos horas
       • Sin analgesia epidural, hasta un máximo de dos horas
   • Medidas a implementarse
     • Medidas de asepsia
       • Higiene de manos:
       • Vestimenta
       • Uso de guantes
       • Uso de mascarillas:
     • Posición de la embarazada durante el perído expulsivo
       • las embarazadas adoptarán la posición que les sea más cómoda
         • La posición sentada es un factor protector del trauma perineal y también proporciona un mayor confort y autonomía de la madre en el nacimiento.
           • Las posiciones verticales o laterales,se asocian a menos nacimientos asistidos, tasas menores de episiotomías, menor dolor agudo durante la segunda etapa y menos patrones anormales de la FCF
             • Si adoptan posturas de manos y rodillas presentan menor dolor lumbar persistente y encuentran dicha posición como la más cómoda para dar a luz.
     • Pujos
       • Maternos
         • Se recomienda ya que es instintivo, de forma fisiológica
       • Dirigidos
         • En mujeres con analgesia epidural, se recomienda dirigir los pujos solo de ser necesario
     • Prevención del trauma perineal
       • posibilitar la aplicación local de compresas calientes durante la 2ª etapa del trabajo de parto
         • No se recomienda la realización del masaje perineal durante la segunda etapa del parto
       • No se recomienda la aplicación de anestésico local en spray como método para reducir el dolor
         • Se recomienda la protección activa del periné mediante la técnica de deflexión controlada de la cabeza fetal.
     • Episiotomía
       • No practicarla de forma rutinaria
         • Cuando se la realiza, la técnica recomendada es la de episiotomía mediolateral,
           • Técnica: Iniciar en la comisura posterior de la vulva, dirigida habitualmente hacia el lado derecho en un ángulo entre 45 y 60 grados
       • Método de sutura
         • utilizarla técnica de sutura continua o discontinua
           • Utilización de sutura sintética reabsorbible para la reparación de la herida perineal
     • Maniobra de Kristeller
       • No se recomienda utilizarla
         • su realización durante la segunda etapa del parto debe limitarse a los protocolos de investigación

4. TERCERA ETAPA (ALUMBRAMIENTO)

   • Definición
     • Periodo que transcurre entre el nacimiento y la expulsión de la placenta.
     • Se considera prolongada cuando
       • no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato,
       • con manejo activo (comprende la administración profiláctica de uterotónicos, la tracción controlada del cordón umbilical y el masaje uterino tras la expulsión de la placenta)
   • Manejo del alumbramiento
     • Objetivo
       • Disminuir el riesgo de hemorragia posparto (HPP)
       • reducir la necesidad de administración de oxitócicos adicionales
       • Acortar la duración de la tercera etapa del trabajo de parto.
     • Se recomienda el manejo activo del alumbramiento con oxitocina IM 10 UI
       • Las mujeres deben ser informadas (preferiblemente durante la gestación) de que el manejo activo de la tercera etapa del parto acorta su duración, disminuye el riesgo de hemorragia posparto y la necesidad de oxitocina terapéutica.

5. CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO

   • Se recomienda que, en la sala de parto, se disponga de una cuna radiante precalentada, campos limpios precalentados para secar al RN y retirarlos inmediatamente después de usarlos
     • Estimación de la edad gestacional (EG)
       • Dato más certero: La fecha del último período menstrual (FUM) en una madre con ciclos regulares
         • Recomendaciones
           • establecer la edad gestacional en relación a la ecografía realizada en el primer trimestre de embarazo, en caso de que la FUM no sea confiable.
           • en RN el uso del método de Ballard modificado (“New Ballard”) para la estimación posnatal de la edad gestacional al nacer
           • reevaluar la estimación de la edad gestacional a las 24 y 72 horas de vida, cuando esta no resulta coincidente con la EG obstétrica
     • Pinzamiento del cordón umbilical
       • Se recomienda el pinzamiento del cordón umbilical a partir del segundo minuto o tras el cese de su latido, lo que ocurra primero
         • Beneficios del pinzamiento oportuno:
           • no incrementa el riesgo de hemorragia posparto
           • Mejora los niveles de hierro en neonatos
           • Disminuye el número de neonatos con ictericia,
     • Contacto piel con piel
       • Inmediatamente después del nacimiento
         • Beneficios
           • corto plazo
             • mantener la temperatura
             • disminuir el llanto del niño
           • Largo plazo
             • Aumentar el tiempo de lactancia materna.
     • Lactancia materna
       • Debe ser alentada lo antes posible después del nacimiento,
         • preferentemente dentro de la primera hora y debe ser realizada por la enfermera capacitada
         • La mayoría de RN sanos a término presentan comportamientos espontáneos de alimentación en la primera hora de vida.
     • Baño
       • No se recomienda el baño inmediato
         • Los RN a término y estables pueden recibir un baño con esponja
           • no quitar el vérnix de la piel ya que protegen al RN contra la invasión bacteriana al nacimiento
       • Se recomienda realizar el primer baño cuando la temperatura del RN se haya estabilizado
         • El baño de todo el cuerpo se considerará posterior a las 12 horas después del nacimiento o si la madre lo solicitare.
     • Identificación del RN
       • es responsabilidad de quien lo recibe y atiende
         • Colocar en su muñeca izquierda
           • Datos
             • 1.Nombres y apellidos completos de la madre
             • 2.Gemelo No. (en caso de gestaciones múltiples).
             • 3.Número de la historia clínica.
             • 4.Género con palabra completa:
             • 5.Sala y número de la cama de la madre
             • 6.Fecha y hora del nacimiento
           • Verificación y confirmación:
             • 1.Cambio de habitación o sala, aseo o separación del niño de su madre
             • 2.Antes de entregar el niño a su madre, antes y al momento del alta.
             • 3.Antes de realizar cualquier procedimiento o examen
             • 4.Las identificaciones de la madre y de su hijo se mantendrán hasta después del alta
         • cierre debe ser irreversible, solo extraíble e intercambiable al cortar y dañarla
   • Aspiración nasofaríngea y sondaje gástrico-rectal
     • No se recomienda estos procedimientos
       • confirmar visualmente en las primeras horas la presencia de ano y vigilar la eliminación de meconio durante la estancia en la maternidad
       • uso de termómetros digitales.
   • Reanimación neonatal*
     • seguir la secuencia de atención para el RN normal.
       • No se recomienda utilizar oxígeno de rutina en los RN nacidos a término y sin dificultad para respirar
       • , durante la reanimación, se disponga de una cuna radiante precalentada, campos limpios precalentados para secar al RN y retirarlos inmediatamente después de usarlos
         • Recomendación para obtener un registro adecuado en la colocación del oxímetro de pulso
           • 1.Prenda el oxímetro de pulso sin conectar al sensor
           • 2.Coloque el sensor en la región hipotenar o en la muñeca de la mano derecha
           • 3.Conecte el sensor al oxímetro de pulso.
   • Profilaxis
     • Oftálmica
       • colocar dosis única de pomada oftálmica de eritromicina al 0,5% o de tetraciclina al 1%
     • enfermedad hemorrágica con vitamina K
       • administrar la vitamina K en dosis única por vía IM (1 mg)

6. ALTA HOSPITALARIA

   • Definición
     • aquella que se produce antes de las 48 horas después de un parto eutócico
   • Indicaciones por parte del equipo de salud siguiendo las siguientes condiciones
     • Respecto a la madre
       • 1.Parto vaginal
       • 2.Capacidad de deambulación
       • 3.Alimentación oral tolerada.
       • 4.Ausencia de fiebre o enfermedad.
       • 5.No tener enfermedades asociadas al embarazo o agravadas por este
       • 6.Adecuada involución del útero y de la episiotomía si la hubiere.
       • 7.Vivir en un centro urbano con fácil acceso a servicios de salud
     • Respecto al recién nacido
       • 1.Normalidad de signos vitales
         • 2.Exploración neonatal sistemática negativa
       • 3.Ausencia de enfermedad que requiera hospitalización.
         • 4.Micción y emisión de meconio.
           • 5.Lactancia materna adecuada
         • 6.Despistaje infeccioso negativo, si hubiese riesgo
       • 7.Extracción de muestra para hipotiroidismo congénito
       • 8.Se conoce HBsAg materno y el grupo sanguíneo ABO, Rh y Coombs directo del RN, y demás indicaciones del pediatra.

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