DENGUE

DENGUE

1. CONCEITO

   • Dengue é uma doença infecciosa aguda causada por um arbovírus que possui quatro sorotipos
     • ocorre principalmente em áreas tropicais e subtropicais

2. CLASSIFICAÇÃO

   • DEN 1
   • DEN 2
   • DEN 3
   • DEN 4

3. FISIOPATOLOGIA

   • DENGUE CLASSICA
     • Depois da picada pelo mosquito infectado, o período médio de incubação é de 4 a 7 dias (variação de 3 a 14 dias), durante os quais o paciente pode ou não apresentar sintomas, dependendo da cepa do vírus, idade, estado imunológico e outros fatores, seguidos de viremia, associada ao surgimento repentino de febre e sintomas constitucionais que duram de 5 a 6 dias (variação de 2 a 12 dias)
       • O vírus do dengue se replica dentro de células do sistema mononuclear fagocitário (macrófagos, monócitos e células B)
   • DENGUE HEMORRÁGICA
     • associada a hiper-resposta imune mediada por anticorpos heterólogos
       • O resultante da hiperresposta imunológica é uma combinação de vasculopatia e coagulopatia de consumo.
         • A diátese hemorrágica da dengue é causada por vasculopatia, trombocitopenia e coagulopatia leve, que são responsáveis pelos sangramentos cutâneos e mucosos
           • . O aumento da fragilidade vascular é provavelmente decorrente da ação direta do vírus, que já ocorreria na fase de viremia ou estágio inicial febril

4. QUADRO CLÍNICO

   • DENGUE HEMORRÁGICA
     • quadro clínico se agrava rapidamente, apresentando sinais de insuficiência circulatória e choque, podendo levar a pessoa à morte em até 24 horas. Quando a pessoa adquire um tipo da doença fica imune, No entanto, esta imunidade pode trazer malefícios

5. FORMA DE TRANSMISSÃO

   • É transmitida pela picada do mosquito Aedes aegypti infectado
     • A dengue é causada por vírus do gênero Flavivirus, gênero esse composto por vírus RNA transmitidos, na maioria das vezes, por um artrópode, podendo causar doença em humanos.
   • VETOR
     • Aedes Egypti.
   • A transmissão se faz pela picada do Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem.
     • Após um repasto de sangue infectado, o mosquito fica apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação.
       • A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro suscetível próximo

6. SINAIS E SINTOMAS

   • aparecimento súbito de febre alta
   • fortes dores de cabeça
   • Dores mesculares
   • mialgia
   • dor articular
   • astenia
   • vômito
   • nauseas
   • erupções na pele
   • O tempo de latência, necessário para o surgimento dos sintomas, é em geral de 5 a 6 dias
   • DENGUE CLASSICA
     • febre alta com início súbito
     • forte dor de cabeça
     • dor atrás dos olhos, que piora com o movimento dos mesmos,
     • perda de paladare apetite
     • manchas e erupções na pele semelhantes ao sarampo, principalmente no tórax e membros superiores,
     • nauseas e vômitos
     • vertigem
     • dor articular e ossea
     • astenia e mialgia
   • DENGUE HEMORRÁGICA
     • Dores abdominais fortes e contínuas, vômitos persistentes
     • pele pálida, fria e úmida
     • sangramento pelo nariz, boca e gengivas
     • manchas vermelhas na pele, sonolência, agitação e confusão mental, sede excessiva e boca seca, pulso rápido e fraco, dificuldade respiratória, perda de consciência

7. DIAGNÓSTICO

   • A infecção é diagnosticada por teste sanguíneo, que detecta a presença do vírus ou de anticorpos
     • Diagnóstico Laboratorial
       • A comprovação laboratorial das infecções pelo vírus da dengue faz-se pelo isolamento do agente ou pelo emprego de métodos sorológicos - demonstração da presença de anticorpos da classe IgM em única amostra de soro ou aumento do título de anticorpos IgG em amostras pareadas (conversão sorológica).
         • ISOLAMENTO
           • é o método mais específico para determinação do sorotipo responsável pela infecção. A coleta de sangue deverá ser feita em condições de assepsia, de preferência no terceiro ou quarto dia do ínicio dos sintomas
         • SOROLOGIA
           • os testes sorológicos complementam o isolamento do vírus e a coleta de amostra de sangue deverá ser feita após o sexto dia do início da doença
   • Exames Inespecíficos
     • HEMOGRAMA
     • Hemoconcentração
     • Trombocitopenia
     • Coagulograma
     • prova do laçõ
       • Estudos apontam que o exame, deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os pacientes com suspeita de dengue que não apresentem sangramento
         • Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado no antebraço (ou uma área ao redor da falange distal do polegar) da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada); Calcular o valor médio da PA: (PAS+PAD)/; Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos em adulto e 3 minutos em crianças ou até o aparecimento de petéquias ou equimoses; Contar o número de petéquias no quadrado. Se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças: o resultado da prova do laço é positiva
   • ANAMNESE
     • Data de início da febre e de outros sintomas.
     • Presença de sinais de alarme
     • Alterações gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, gastrite)
     • Alterações do estado da consciência: irritabilidade, sonolência, letargia, lipotimias, tontura, convulsão e vertigem
     • Diurese: frequência nas últimas 24 horas, volume e hora da última micção.
     • Se existem familiares com dengue ou dengue na comunidade, ou história de viagem recente para áreas endêmicas de dengue (14 dias antes do início dos sintomas).
     • Condições preexistentes, tais como lactentes menores (29 dias a 6 meses de vida), adultos maiores de 65 anos, gestante, obesidade, asma, diabetes mellitus, hipertensão etc
   • EXAME FÍSICO
     • Valorizar e registrar os sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso, frequência cardíaca, pressão arterial, pressão de pulso e frequência respiratória PAM; avaliar:
       • O estado de consciência com a escala de Glasgow
       • O estado de hidratação.
       • Pesquisar a presença de dor abdominal, ascite, hepatomegalia.
       • Verificar a presença de derrames pleurais, taquipneia, respiração de Kussmaul.
       • O estado hemodinâmico: pulso e pressão arterial, determinar a pressão arterial média e a pressão de pulso ou pressão diferencial, enchimento capilar.
       • • Buscar manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas (prova do laço, que frequentemente é negativa em pessoas obesas e durante o choque).
       • A partir da anamnese, do exame físico e dos resultados laboratoriais (hemograma completo), os médicos devem ser capazes de responder as seguintes perguntas:
         • Em que fase (febril/crítica/recuperação) o paciente se encontra?
         • Tem sinais de alarme?
         • Qual o estado hemodinâmico e de hidratação? Está em choque?
         • É dengue?
         • O paciente requer hospitalização?
         • Tem condições preexistentes?
         • Em qual grupo de estadiamento (grupos A, B, C ou D) o paciente se encontra?

8. TRATAMENTO

   • REAÇÕES ADVERSAS
   • Não existe tratamento específico para combater o vírus
     • Sua função é combater a desidratação e aliviar os sintomas.
       • HIDRATAÇÃO ORAL
         • Administrar por via oral 80 mL/kg de peso corpóreo (um adulto de 70 kg deve receber: 80mL x 70mL = 5.600 mL ou 5,6 litros). Atenção: 1/3 desse volume deve ser de soro caseiro 2)
       • Para combater a febre alta e as dores.
         • Dipirona: É o analgésico/antipirético de escolha. Nas crianças usar 1 gota/kg de peso de 6/6 horas. Nos adultos, 20 a 40 gotas ou 1 comprimido de 500 mg de 6/6 horas.
         • Paracetamol: Em crianças 1 gota/kg de peso de 6/6 horas. Em adultos 1 comprimido de 500 ou 750 mg de 6/6 horas. Respeitar as doses máximas porque o Paracetamol em doses mais altas tem toxicidade hepática
     • DENGUE HEMORRAGICA
       • os pacientes devem ser observados cuidadosamente para identificação dos primeiros sinais de choque.
         • . Em casos menos graves, quando os vômitos ameaçarem causar desidratação ou acidose, ou houver sinais de hemoconcentração, a reidratação pode ser feita em nível ambulatorial.

9. FORMAS DE PREVENÇÃO

   • A notificação dos casos suspeitos, a investigação do local provável de infecção, bem como a busca ativa de casos são medidas importantes.
     • A única garantia para que não exista a dengue é a ausência do vetor.
       • manejo ambiental
       • controle químico
       • melhoria de saneamento básico;
       • participação comunitária no sentido de evitar a infestação domiciliar do Aedes, por meio da redução de criadouros potenciais do vetor (saneamento domiciliar)
       • Coleta seletiva de lixo

10. COMPLICAÇÕES

    • Entre as manifestações incomuns do DH/SCD incluem-se hepatite, encefalite e glomerulonefrite22. Também foi relatada disfunção miocárdica

11. PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS A CERCA DA DENGUE

    • REFERÊNCIAS
      • BARRETO, Maurício L.; TEIXEIRA, Maria Glória. Dengue no Brasil: situação epidemiológica e contribuições para uma agenda de pesquisa. Estudos avançados, v. 22, n. 64, p. 53-72, 2008.
      • SERUFO, José Carlos et al. Dengue: a reappraisal. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 33, n. 5, p. 465-476, 2000.
      • HALSTEAD, Scott B. Preditores de gravidade da dengue. Jornal de Pediatria, v. 92, n. 5, p. 429-431, 2016.
      • ARAUJO, Simone. Dengue e seus avanços. Rev. bras. anal. clin, p. 196-201, 2019.
      • SOUZA, Luiz José de et al. Dengue grave. J. bras. med, p. 7-10, 2013.
      • RODRIGUEZ-BARRAQUER, Isabel et al. Impact of preexisting dengue immunity on Zika virus emergence in a dengue endemic region. Science, v. 363, n. 6427, p. 607-610, 2019.
      • MEDRONHO, Roberto de Andrade. Dengue e o ambiente urbano. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 9, p. 159-161, 2006.
      • LEAL, Ananda Borges Ponce et al. INFECÇÃO POR DENGUE NA GESTAÇÃO E SEUS FATORES DE AGRAVO: ANÁLISE DE CASOS NOTIFICADOS EM MATO GROSSO. Seminário Transdisciplinar da Saúde, n. 05, 2018.

12. Estadiamento clínico e conduta

    • GRUPO A
      • CARACTERIZAÇÃO
        • a) Caso suspeito de dengue. b) Ausência de sinais de alarme. c) Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.
      • CONDUTA
        • Exames laboratoriais complementares a critério médico. • Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme Anexo E. • Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides. • Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral, conforme a seguir:
          • Orientar o paciente para: » Não se automedicar. » Procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme. • Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre (possível início da fase crítica); caso não haja defervescência, retornar no quinto dia de doença. • Notificar, preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio com orientações. • Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti. • Os exames específicos para confirmação não são necessários para condução clínica. Sua realização deve ser orientada de acordo com a situação epidemiológica.
    • GRUPO B
      • CARACTERIZAÇÃO
        • a) Caso suspeito de dengue. b) Ausência de sinais de alarme. c) Com sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva). d) Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes – menores de 2 anos –, gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (Dpoc), doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes).
      • CONDUTA
        • a) Solicitar exames complementares: • Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes. • Colher amostra no momento do atendimento. • Liberar o resultado em até duas horas, ou no máximo quatro horas. • Avaliar a hemoconcentração (parâmetros, Anexo D). • Outros exames deverão ser solicitados de acordo com a condição clínica associada ou a critério médico. b) O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos exames. c) Prescrever hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado dos exames. d) Prescrever paracetamol e/ou dipirona conforme Anexo E. e) Seguir conduta conforme reavaliação clínica e resultados laboratoriais: • Paciente com hematócrito normal: » Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária. » Agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial diária, até 48 horas após a queda da febre ou imediata, na presença de sinais de alarme. » Orientar o paciente para n
    • GRUPO C
      • CARACTERIZAÇÃO
        • Caso suspeito de dengue. b) Presença de algum sinal de alarme. • Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua. • Vômitos persistentes. • Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico). • Hipotensão postural e/ou lipotímia. • Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal. • Sangramento de mucosa. • Letargia e/ou irritabilidade. • Aumento progressivo do hematócrito
      • CONDUTA
        • Para os pacientes do grupo C, o mais importante é iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares conforme segue:
          • Realizar exames complementares obrigatórios: • Hemograma completo. • Dosagem de albumina sérica e transaminases. c) Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonográfico é mais sensível para diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à radiografia. d) Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma. e) Proceder a reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: desejável 1 ml/kg/h) após uma hora, manter a hidratação de 10 ml/kg/hora, na segunda hora, até a avaliação do hematócrito que deverá ocorrer em duas horas (após a etapa de reposição volêmica). Sendo o total máximo de cada fase de expansão 20 ml/kg em duas horas, para garantir administração gradativa e monitorada. f) Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir
    • GRUPO D
      • CARACERIZAÇÃO
        • Caso suspeito de dengue. b) Presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.
          • Sinais de choque a) Taquicardia. b) Extremidades distais frias. c) Pulso fraco e filiforme. d) Enchimento capilar lento (>2 segundos). e) Pressão arterial convergente (<20 mm Hg). f) Taquipneia. g) Oliguria (< 1,5 ml/kg/h ). h) Hipotensão arterial (fase tardia do choque). i) Cianose (fase tardia do choque).
      • ONDUTA
        • a) Realizar exames complementares obrigatórios: • Hemograma completo. • Dosagem de albumina sérica e transaminases. b) Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonográfico é mais sensível para diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à radiografia. c) Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma. d) Exames para confirmação de dengue são obrigatórios, mas não são essenciais para conduta clínica. Na primeira coleta de sangue, solicitar realização destes exames, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20ºC para realização da sorologia (após o quinto dia) e -70ºC para realização do isolamento viral ou PCR (até o quinto dia de doença).
          • e) Acompanhamento em leito de terapia intensiva. f) No caso de resposta inadequada, caracterizada pela persistência do choque, deve-se avaliar: • Se o hematócrito estiver em ascensão, após a reposição volêmica adequada – utilizar expansores plasmáticos (albumina 0,5-1 g/kg); preparar solução de albumina a 5% (para cada 100 ml desta solução, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar coloides sintéticos, 10 ml/kg/hora. •
            • vitamina K endovenosa e crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg). • Considerar a transfusão de plaquetas nas seguintes condições: sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com trombocitopenia e INR maior que 1,5 vezes o valor normal. g) Se o hematócrito estiver em queda com resolução do choque, ausência de sangramentos, mas com o surgimento de outros sinais de gravidade, observar: • Sinais de desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca congestiva e investigar hiperhidratação. • Deve-se tratar com diminuição importante da infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas inotrópicas, quando necessário
              • A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida à velocidade mínima necessária se: • Houver término do extravasamento plasmático; • Normalização da pressão arterial, do pulso e da perfusão periférica; • Diminuição do hematócrito, na ausência de sangramento; • Diurese normalizada; • Resolução dos sintomas abdominais. i) Notificar o caso. j) Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme grupo B. k) Preencher cartão de acompanhamento. l) Orientar o retorno após a alta.

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