ABORTAMENTO

ABORTAMENTO

1. DEFINIÇÃO

   • interrupção da gestação antes que o produto conceptual tenha alcançado a viabilidade; OMS diz " expulsão ou extração do feto antes de 20 semanas ou pesando menos de SOO g"

2. CLASSIFICAÇÃO

   • INTENÇÃO: espontâneo - se ocorrer sem ação deliberada de qualquer natureza; ou induzido (provocado) - interferência intencional antes de alcançadas as condições mínimas de sobrevivência extrauterina do produto conceptual
     • CRONOLOGIA: precoce - perda gestacional até 12 semanas; e tardio,-entre 12 e 20 semanas de gestação.

3. INCIDÊNCIA

   • complicação mais frequente, 1 em cada 4 mulheres terá um abortamento espontâneo durante sua vida reprodutiva, entre 15 e 20º/o das gestações clinicamente diagnosticadas terminarão em abortamento, e testes de alta sensibilidade mostram até 60%

4. ETIOLOGIA

   • ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS
     • 50 a 80% dos abortamentos
       • TRISSOMIA AUTOSSÔMICA: (cromossomos 16, 22, 21, 15, 13, 2 e 14) é a alteração mais frequentemente ligada ao abortamento espontâneo de primeiro trimestre, a principal causa seria por erros na meiose II relacionadas com a idade materna avançada e com a diminuição ou ausência de recombinação meiótica.
         • MONOSSOMIA DO CROMOSSOMO X: segunda maior causa, cerca de 7 a 10º/o dos abortamentos de primeiro trimestre, e desses 99% dos casos de monossomia do X evoluem para o abortamento. Ocorre pela falta de um cromossomo sexual paterno, não havendo correlação com a idade materna.
           • TRIPLOIDIA: e relacionados a cariótipos do tipo 69,XXY ou 69,XXX, e originam-se da fecundação por dois espermatozoides ( dispermia) ou por um espermatozoide que duplica seu genoma. Está associada à mola pardal, seus achados patológicos são saco gestacional desproporcionalmente grande, degeneração hidrópica parcial das vilosidades coriônicas e hiperplasia do trofoblasto. Os fetos podem apresentar defeitos do tubo neural, onfalocele, dismorfismo facial, fenda labial e sindactilia.
             • ABORTAMENTO HABITUAL: translocação balanceada no casal é a maior causa, sendo que após a recombinação meiótica, pode originar uma translocação não balanceada no produto conceptual, o que causa o abortamento. Cerca de duas vezes mais frequente na mulher, geralmente fenótipo normal. Outra alteração é a presença de aneuploidia recorrente em conceptos de casais com cariótipo normal, pode estar ligado à idade materna, com frequência de 40%.
   • ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS
     • DEFEITOS DA FASE LÚTEA: abortamento quando ocorre deficiência da produção de progesterona pelo corpo lúteo e não prepara o endométrio para a implantação ovular, mas atualmente é considerada causa pouco provável.
       • DIABETES MELLITUS: pincipalmente tipo I que não esteja controlada.
         • TIREOPATIAS: aumento em pacientes com maior incidência de anticorpos antitireoidianos, mesmo na ausência de doença tireoidiana.
           • SOP: s afeta cerca de 10º/o das mulheres em idade reprodutiva, principais causas são maior resistência à insulina, com consequente hiperinsulinemia e elevação do hormônio luteinizante, obesidade e hiperandrogenismo.
   • INFECÇÕES
     • podem ocasionar abortamento por lesões da decídua, da placenta, das membranas ovulares e do produto conceptual. Principalmente Treponema pallidum e outros como Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streprococcus agalactiae, herpes-vírus, citomegalovírus e Listeria monocytogenes.
   • CAUSAS UTERINAS
     • SINÉQUIAS INTRAUTERINAS (SÍNDROME DE ASHERMAN): 15 e 30º % das pacientes com aderências intrauterinas, secundárias a curetagens pós-abortamento infectado, desenvolvem abortamento de repetição, apresentam diminuição do fluxo menstrual ou amenorreia. tratamento consiste na lise das aderências sob visão histeroscópica. Para se evitar a formação de novas aderências, preconiza-se a inserção de dispositivo intrauterino (DIU) ou de cateter de Foley insuflado, e administração de estrógeno.
       • MIOMAS: localização mais importante que tamanho, miomas intramurais e principalmente os submucosos que distorce.m a cavidade uterina são principal causa, Em consequência do mioma, podem ocorrer deciduação deficiente na região de implantação do ovo e rápido crescimento tumoral, resultado dos hormônios produzidos na gestação, o que prejudica o desenvolvimento do produto conceptual e também o mioma pode ter seu suprimento sanguíneo comprometido e sofrer necrose tumoral com liberação de citocinas e, consequentemente, provocar contratilidade uterina e abortamento.
         • INCOMPETÊNCIA CERVICAL: responsável por 10 a 20º/o dos abortamentos de repetição, se caracteriza por perda fetal recorrente no segundo trimestre da gravidez, em consequência de insuficiência do sistema de oclusão do colo uterino por defeito estrutural ou funcional por causas traumáticas, como dilatação e curetagem; laceração cervical pós-parto traumático ou pós-abortamento; amputação ou conização do colo uterino; origem congênita, por alteração do colágeno ou em consequência à exposição intrauterina ao dietilestilbestrol. Ocorre dilatação cervical indolor, ausência de sangramento, protrusão das membranas ovulares na vagina e posterior rotura de membranas, seguida de expulsão fetal, na maioria das vezes com produto conceptual ainda vivo. A largura da região istmocervical superior a 8 mm é altamente sugestiva de incompetência cervical. para diagnóstico: ultrassonografia transvaginal em gestantes.O tratamento clássico da incompetência cervical é a realização da cerclagem do colo uterino.
           • MALFORMAÇÕES UTERINAS: defeitos da fusão dos ductos de Müller geram útero unicomo, didelfo, septado, bicomo e arqueado. O útero, as tubas uterinas, a cérvix e parte da vagina originam-se da fusão desses ductos, e defeitos causam abortamento habitual (tardio), restrição do crescimento fetal, prematuridade, apresentações anômalas e hemorragia pós-parto.
   • FATORES IMUNOLÓGICOS
     • CAUSAS AUTOIMUNES: síndrome antifosfolípide (SAF) é a principal e causa abortamento habitual, restrição do crescimento fetal (RCF), prematuridade, doença hipertensiva especifica da gestação, descolamento prematuro de placenta (DPP) e óbito fetal. Os anticorpos antifosfolipídicos reagem contra fosfolípides de membrana carregados negativamente ou contra as proteínas ligadas a fosfolípides envolvidos com a coagulação, sendo responsáveis por fenômenos trombóticos, tanto arteriais como venosos. o. Trombose e infartos placentários, com consequente hipoxia fetoplacentária, têm sido descritos em pacientes com perdas fetais no segundo trimestre da gestação; nas primeiras semanas de gravidez, por seus efeitos deletérios no trofoblasto humano e, dessa forma, causando prejuízos na implantação ovular e no desenvolvimento embrionário.
       • CAUSAS ALOIMUNES: são diferenças genéticas entre indivíduos da mesma espécie. Em relação aos abortamentos de repetição baseia-se em resposta materna anormal para antígenos paternos, ou do trofoblasto, então para o progredir da gestação, a desigualdade antigênica entre mãe e feto é fundamental, sendo que na presença de histocompatibilidade matemo-fetal exagerada pode ocorrer uma resposta imunológica alterada e paradoxal (agressora), ocasionando rejeição materna aos tecidos fetais. Esse descontrole do mecanismo imune normal ocorre na interface materno-fetal, podendo envolver aumento de atividade de células natural killer uterinas,que regulam o crescimento da placenta e do trofoblasto, a imunomodulação local e o controle da invasão trofoblástica.
   • TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
     • são alterações que predispõem à ocorrência de trombose. por deficiências da antitrombina e das proteínas C e S e as mutações do gene da protrombina, do fator V de Leiden e dos genes da enzima metilenotetraidrofolato redutase Há insuficiente evidência de relação causal e também insuficiente evidência de que a administração de anticoagulante possa melhorar a evolução da gravidez em pacientes com trombofilia hereditária.
   • DROGAS E AGENTES NOCIVOS
     • TABAGISMO: Mulheres que fumam mais que 10 cigarros/ dia apresentam maior risco por conta da vasoconstrição e danos placentários.
       • ÁLCOOL: consumo moderado ou excessivo de álcool na gestação se relaciona com maior risco por seu efeito teratogênico e pelo pouco conhecimento a respeito do nível de segurança na gestação
         • CAFEÍNA: consumo de 500 mg/dia de cafeína maior risco, porém não se pode estabelecer uma relação causal entre a cafeína e a ocorrência de abortamentos.
   • TRAUMA GRAVE
     • queda ou trauma abdominal direto
   • IDADE MATERNA

5. FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO

   • AMEAÇA DE ABORTAMENTO
     • complicação frequente, 15 a 2 0º/o das gestações.
       • QUADRO CLÍNICO: sangramento vaginal em pequena quantidade, acompanhado ou não de dor em cólica na região hipogástrica. O colo uterino encontra-se fechado e o tamanho do útero é compatível com o atraso menstrual. Presença de hematoma subcoriônico
         • O exame ultrassonográfico evidencia atividade cardíaca do produto conceptual ou, se a idade gestacional for inferior a 6 semanas, a presença de saco gestacional regular denota boa evolução da gestação
           • TRATAMENTO: não há evidências de alta qualidade que recomendações como repouso no leito, 12 4 administração de gonadotrofina coriônica humana (hCG), uso de relaxantes musculares e suplementação com vitaminas, 126·128 melhore o prognóstico das gestações com ameaça de abortamento. Progesterona desempenha i.mportante papel na manutenção da gravidez.
   • ABORTAMENTO EM CURSO
     • QUADRO CLÍNICO: caracterizado clinicamente por sangramento moderado ou intenso, acompanhado de dor abdominal em cólica, geralmente de forte intensidade. Pode-se evidenciar anemia, taquicardia e hipotensão arterial. Sangramento ativo proveniente do canal cervical, geralmente com presença de restos dos produtos da concepção. O orifício interno do colo uterino encontra-se dilatado no exame de toque vagina. A ultrassonografia pode evidenciar o descolamento ovular com saco gestacional em posição baixa e dilatação cervical.
       • ABORTAMENTO COMPLETO
         • nas 10 semanas iniciais, é comum a expulsão completa dos produtos da concepção, Rapidamente, o útero se contrai e o sangramento, juntamente às cólicas, diminui de intensidade. O orifício interno do colo uterino tende a fechar-se em poucas horas. Exame pode não haver evidência de conteúdo uterino; algumas vezes, porém, observa-se mínima quantidade de conteúdo heterogêneo e líquido.
           • ABORTAMENTO INCOMPLETO
             • após 10 semanas de gravidez, ocorre a eliminação parcial dos produtos da concepção. O sangramento vaginal persiste e, por vezes, toma-se intermitente. O volume uterino é menor que o esperado para a idade gestacional e, no exame de toque, o orifício interno do colo uterino geralmente se encontra pérvio. A ultrassonografia, observa-se a presença de conteúdo intrauterino de aspecto amorfo e heterogêneo, com presença ou não de líquido. O tratamento de escolha é o esvaziamento cirúrgico do conteúdo uterino, por curetagem ou aspiração manual intrauterina.
   • ABORTO RETIDO/GESTAÇÃO ANEMBRIONADA
     • ocorrência de morte embrionária ou fetal antes de 20 semanas de gravidez, associada à retenção do produto conceptual por período prolongado de tempo, por vezes dias ou semanas
       • QUADRO CLÍNICO: pacientes relatam cessação dos sintomas associados à gravidez (náuseas, vômitos, ingurgitamento mamário), sangramento vaginal, na maioria das vezes em pequena quantidade. O volume uterino é menor que o esperado para a idade gestadonal e o colo uterino encontra-se fechado ao exame de toque. ultrassonografia transvaginal, denomina­ -se morte do produto conceptual a ausência de atividade cardíaca. Alguns casos, ocorre a reabsorção do embrião e essa situação recebe o nome de gestaç.ão anembrionada.
   • ABORTAMENTO INFECTADO
     • ligado à ilegalidade, sendo sua prática realizada em condições inadequadas. associado à infecção do trato genital por bactérias como estreptococos beta-hemolíticos, Enterococcus spp., Escherichia coli, Peptostreptococcus spp., Bact:eroides fragilis e Clostridium spp. . A infecção que se inicia no útero ( endomiometrite) pode se propagar para os anexos (anexite), peritônio pélvico (pelviperitonite), cavidade peritoneal (peritonite generalizada) e, ainda, disseminar-se por via hematogênica ( sepse).
       • QUADRO CLÍNICO: casos de endomiometrite, observam hipertennia, sangramento vaginal discreto ( que pode ser acompanhado de saída de material purulento oriundo do canal cervical), dores abdominais em cólica e útero doloroso à palpação. No toque vaginal, o colo uterino apresenta -se geralmente pérvio e doloroso à mobilização. No exame especular, observa-se saída de material purulento proveniente do canal cervical e podem estar presentes lacerações cervicais denunciadoras de abortamento provocado de forma clandestina.
   • ABORTAMENTO HABITUAL OU RECORRENTE
     • ocorrência consecutiva de três ou mais abortamentos espontâneos e incide em cerca de 1 a 2% das mulheres, causas são várias e podem ser divididas em genéticas, anatômicas, endócrinas, infecciosas e imunológicas