CIRUGIA CARDIOVASCULAR

CIRUGIA CARDIOVASCULAR

1. PREPARACIÓN DEL INGRESO

   • Ante la notificación de que un paciente entra en quirófano para someterse a una intervención de cirugía cardiaca, comienzan los preparativos en la unidad de cuidados intensivos.
   • Información Sobre el paciente y la intervención
     • características físicas del enfermo, su patología previa, el tipo de cirugía al que se le está sometiendo, la evolución que está teniendo en el quirófano y la necesidad o no de un soporte de drogas (¿cuáles y a qué dosis?) para mantener sus constantes vitales.

2. Ingreso del paciente

   • Durante el traslado desde el quirófano es ventilado con ambú conectado a toma de oxígeno portátil.
   • Está monitorizado y trae todas las perfusiones intravenosas conectadas.

3. Al ingresar en la UCI suele presentar:

   • Grado de sedación 5-6 en la escala de Ramsey
   • Generalmente, hipotermia central y periférica
   • Intubación endotraqueal
   • Esternotomía cubierta por un apósito
   • Herida quirúrgica en la pierna donante (sólo en los by-pass de safena) cubierta con un apósito y con una venda elástica

4. Recepción del paciente

   • Aviso al médico de cuidados intensivos, el personal de enfermería se distribuirá uno a cada lado de la cama y otro a los pies controlando al equipo y anotando los datos en la hoja de Enfermería.
   • Catéter de Swan-Ganz
   • balón de contrapulsación
   • Catéter venoso central de 2 ó 3 luces, en yugular interna o en subclavia
   • Cánula venosa corta
   • Catéter arterial radial o femoral, conectado a una cápsula de presiones
   • Catéter percutáneo hasta AI, también conectado a una cápsula de presiones
   • Equipo de evacuación compuesto por un tubo de drenaje introducido en mediastino, y un segundo tubo que puede estar también en mediastino o en pleura.
   • En ocasiones presenta un tercer tubo de drenaje, en pleura o mediastino, conectado al mismo sistema de aspiración o a otro.

5. Atenciones prioritarias

   • Conectar el paciente al respirador y comprobar que ventilen ambos campos pulmonares. Los parámetros los fijará el medico de la UCI. En su defecto, serán los habituales; para una persona adulta: FIO2-60%, FR-12rpm, VT-700cc.
   • Conectar los electrodos del monitor de UCI para el registro electrocardiográfico y desconectar el monitor usado en el traslado
   • Conectar las cápsulas de presiones a los módulos del monitor, y calibrarlas
   • Conectar el equipo compacto de aspiración, que trae el enfermo, al manómetro de bajo vacío de la pared, despinzar los tubos y abrir la presión negativa hasta que la columna de agua de la cámara de control de succión burbujee suavemente
   • Conectar el banco de llaves al catéter venoso central del paciente, vigilando no alterar el curso de las drogas que se le estuvieran perfundiendo
   • Conectar el cable de marcapasos al cable bipolar situado junto a la esternotomía y averiguar el umbral de excitación cardiaca.
   • Anotar en gráfica: Identificación del paciente. y Control de constantes vitales. Se realiza cada 10-15 minutos, o menos si fuera preciso. Se valorarán:
     • ritmo y frecuencia cardiaca
     • presión AI
     • frecuencia respiratoria
     • PVC
     • presiones pulmonares (Swan-Ganz)
     • presión arterial S/D
     • saturación de oxígeno
     • débito de los drenajes (<300ml/hr)
   • Conectar la sonda uretral al urinómetro, la medición es horaria ( 30 ml/hr)
   • Tomar ECG
   • Extraer muestras sanguíneas para hemograma, gasometría arterial, estudio de coagulación y CPK más CK-MB
   • Radiografía de tórax

6. Situaciones especiales

   • Calentamiento de la hipotermia.
   • Hemorragia post. Circulación extracorpórea.
   • Líquidos y electrolitos
   • Cuidado respiratorio
   • Apoyo cardiovascular

7. Complicaciones

   • Hipotensión
   • Hipertermia
   • Taquicardia
   • Bradicardia
   • Sangrado

8. cuidados Posoperatorios

   • 1° Día del Posoperatorio
     • Básicamente le diremos que ya está intervenido, que está despertándose de la anestesia, que el tubo "de la boca" se lo vamos a retirar pronto y que, tras ello, podrá hablar otra vez igual que antes. También le diremos que su familia entrará a verlo en un corto espacio de tiempo.
     • Tubo en T Cuando comprobamos que obedece órdenes y tiene fuerza muscular suficiente (podemos pedirle que levante la cabeza o que nos apriete la mano), le desconectamos del respirador y le colocamos un tubo en T, que es un adaptador de plástico con tres bocas que se conecta al tubo endotraqueal y permite que el enfermo pueda ventilar, por sí mismo, un aire enriquecido de oxígeno.
     • Procederemos a la extubación si No presenta sangrado importante -Está hemodinámicamente estable . No tiene necesidad de volver a quirófano. , No hay problemas de oxigenación,
       • Esto lo valoramos mediante: +Pulsioximetría. En su defecto gasometría, Ausencia clínica de obnubilación, agitación, cianosis, taquipnea, taquicardia, sudoración
     • Extubación
       • 1.-Aspiramos la orofaringe del enfermo para eliminar fluidos que puedan pasar a tráquea. 2.-Retiramos la venda de sujeción 3.-Deshinchamos el balón 4.-Aspiramos, con técnica estéril, por el interior del tubo endotraqueal 5.-Extubamos al enfermo.
       • Distanciaremos los controles en gráfica. De 15 minutos pasaremos a 30 y mantendremos esta pauta hasta que hayan transcurrido 7 horas. Si se mantiene estable pasaremos a controles horarios hasta cumplidas 24 horas del ingreso. Si sigue estabilizado lo tomaremos cada hora.
       • La primera toma de agua la realizará a las dos horas de haber sido extubado. Se repite varias veces durante unas dos horas y, después, se le pasa a una dieta líquida progresiva con manzanilla, zumos, leche
       • Estará en decúbito supino, más o menos incorporado, sin lateralizarse porque se fuerzan las suturas del esternón y puede producirse una dehiscencia. El cambio de ropa de la cama se hará "de arriba abajo"
       • Realizaremos fisioterapia respiratoria completa cada 8 horas para evitar que se acumulen las secreciones.
   • Dia 2 del posoperatorio.
     • Tolera una dieta blanda-normal
     • Le retiramos el catéter de arteria, salvo que lo necesite por estar hemodinámicamente inestable
     • Haremos compresión hasta que deje de sangrar
     • Se levantan los apósitos quirúrgicos y se observa el estado de las heridas.
     • La herida de la pierna dadora, en los by-pass de safena tiene el mismo tratamiento que la esternotomía pero con una particularidad; lleva una venda elástica que comienza a colocarse por las falanges y termina en la mitad del muslo.
     • La compresión debe ser suave pero función es facilitar el retorno venoso. Esta pierna deberá elevarse cuando el enfermo se siente.
     • La venda se retirará cuando comience a deambular; algunos autores aconsejan dejarla un mes.
     • Colocaremos una sujeción cruzada sobre el pecho con una venda elástica adhesiva o una faja torácica, con el fin de proteger la cicatrización esternal cuando el enfermo presente
       • Edad avanzada
       • Cirugía de by-pass coronario con mamaria
       • Gran corpulencia
       • Historia de descalcificación ósea
       • Agitación
       • Sutura esternal con problemas en quirófano
     • La desorientación de algunos enfermos requiere que se les sitúe continuamente en el lugar y fecha reales.
     • A veces se agitan y precisan sedación farmacológica.
     • En no pocas ocasiones se hace necesario sujetarlos a las camas con vendas y barandas para evitar que se tiren de ellas.
   • Dia 3 del posoperatorio.
     • Alta a piso
       • Hemodinámicamente estable.
       • Vena periferica
       • Medicamentos
       • Expediente clínico
       • Hoja de Enfermería (reporte y firma) Llevar a piso.
     • Retirar
       • Sonda vesical MCP desconectar Sentar al paciente
     • Los drenajes torácicos pueden retirarse
     • El catéter de Sgam- Ganz suele retirarse a las 24-48 horas (bajo prescripción médica). Se ejecuta traccionando con suavidad pero con firmeza, evitando que pueda entrar aire.