Urgencias oftalmológicas.

Urgencias oftalmológicas.

1. Cuerpos extraños

   • Intraocular.
     • Puede traumatizar el ojo mecánicamente, introducir una infección o ejercer otros efectos tóxicos sobre las estructuras intraoculares.
     • Puede alojarse en las diversas estructuras que encuentre en su camino, por lo que es posible localizarlo en cualquier parte del segmento anterior o posterior.
       • Diagnóstico.
         • La anamnesis permite determinar el origen y naturaleza del material extraño.
           • En la exploración se debe prestar especial atención a los posibles sitios de entrada o salida..
             • La fluoresceína tópica puede ayudar a identificar una herida de entrada.
               • Se valorará el examen mediante gonioscopia y oftalmoscopia, con cuidado de no ejercer mucha presión sobre el ojo.
                 • Evaluar signos asociados, como laceraciones palpebrales y lesiones del segmento anterior.
                   • La TC con cortes axiales y coronales se usa para detectar y localizar CEIO metálicos,
         • Tratamiento.
           • Suele recomendarse la profilaxis con antibióticos intravítreos.
             • Muchas sustancias, incluidos el cristal, muchos plásticos, el oro y la plata, son inertes
             • El hierro y el cobre pueden descomponerse y provocar siderosis y calcosis.
               • Siderosis.
                 • El acero es el constituyente más habitual de los cuerpos extraños metálicos.
                   • Se proyecta dentro del ojo al usar martillos o herramientas eléctricas.
                     • Se va descomponiendo, con el consiguiente depósito de hierro en las estructuras epiteliales intraoculares, especialmente el epitelio del cristalino, el del cuerpo ciliar y la retina neurosensorial.
                       • Ejerce un efecto tóxico sobre los sistemas enzimáticos celulares, con la consiguiente muerte de la célula.
                         • Entre los signos de siderosis se incluyen:
                           • Catarata capsular anterior, formada por depósitos ferrosos de distribución lineal sobre la cápsula anterior del cristalino.
                           • La tinción marrón rojiza del iris, que puede dar lugar a heterocromía, y la retinopatía pigmentaria seguida de atrofia de la retina.
                           • El EPR que puede desembocar en una profunda pérdida de visión.
               • Calcosis.
                 • Reacción ocular a un CEIO con alto contenido en cobre.
                   • intenso cuadro de seudoendoftalmitis, que a menudo progresa a tisis del globo ocular.
                     • El cobre disociado por electrólisis se deposita dentro del ojo, y causa un cuadro clínico similar al que se ve en la enfermedad de Wilson.
                       • Así, se forma un anillo de Kayser-Fleischer, al igual que una catarata «en girasol».
                         • El depósito en la retina produce placas doradas visibles mediante oftalmoscopia.
                 • El cobre es menos retinotóxico que el hierro, no tiene lugar una retinopatía degenerativa y puede mantenerse la visión.
             • Los cuerpos extraños de piedra y orgánicos se asocian a mayor tasa de infección, por material contaminado con tierra o de origen vegetal..
             • La retirada con imán de los cuerpos extraños ferrosos implica la creación de una esclerotomía adyacente al cuerpo extraño, con aplicación del imán y posterior crioterapia en el desgarro retiniano.
               • La extracción con pinzas puede usarse con cuerpos extraños no magnéticos y aquellos magnéticos que no pueden sacarse de forma segura con un imán.
     • Efectos mecánicos: formación de catarata secundaria a lesión capsular, licuefacción vítrea y hemorragias o desgarros de retina.
   • Subtarsal.
     • Conjuntivales
     • Corneales.
       • A menudo se alojan bajo el borde del párpado superior.
         • Arañan la córnea en cada parpadeo.
           • Patrón vertical patognomónico de abrasiones corneales lineales.
         • Cuadro clínico.
           • Produce una acusada sensación de roce.
             • Anillo de infiltración leucocitaria rodeando el cuerpo extraño enclavado.
               • Puede haber una leve uveítis secundaria, con miosis irritativa y fotofobia asociadas.
           • Tratamiento.
             • Usar lámpara de hendidura para determinar la posición y profundidad del cuerpo extraño.
               • Extraerlo con una aguja hipodérmica estéril.
                 • Se aplicará pomada antibiótica, dependiendo la duración del tratamiento del grado de la lesión.
                   • Prescribir un ciclopléjico y un antiinflamatorio no esteroideo para aliviar las molestias.
         • Complicación.
           • Si se deja sin extraer un cuerpo extraño corneal, existe un riesgo significativo de infección secundaria y ulceración corneal.
     • Como partículas de acero, carbón o arena.
       • La lágrima puede lavarlos y arrastrarlos al sistema de drenaje lagrimal,

2. Quemaduras

   • Caústicas
     • Pueden ser desde irritaciones banales hasta cuadros graves que causan ceguera.
       • La gravedad depende de:
         • Las propiedades de la sustancia.
         • El área de la superficie ocular afectada.
         • Duración de la exposición (incluyendo la retención de partículas químicas en la superficie del ojo o bajo el párpado superior).
         • Efectos relacionados, como la lesión térmica.
     • Las causticaciones por álcalis son dos veces más frecuentes que por ácidos, ya que los primeros son más empleados tanto en casa como en la industria.
       • Los álcalis tienden a penetrar más profundamente que los ácidos, ya que estos últimos coagulan las proteínas superficiales formando una barrera protectora.
         • Tratamiento.
           • Urgente.
             • La irrigación copiosa es crucial para acortar la duración del contacto con la sustancia química y normalizar el pH en el saco conjuntival lo antes posible.
               • Debe instilarse anestesia tópica antes de la irrigación, ya que reduce espectacularmente el malestar.
                 • Irrigar el ojo con solución salina equilibrada estéril, como suero fisiológico o Ringer lactato, durante 15-30 min o hasta que el pH medido sea neutro.
                   • Debe realizarse una doble eversión del párpado superior para identificar y eliminar cualquier partícula retenida en los fondos de saco.
                     • Desbridamiento de las áreas necróticas de epitelio corneal en la lámpara de hendidura para favorecer la reepitelización y eliminar los residuos químicos asociados.
           • Médico.
             • Las lesiones más leves (grados 1 y 2) se tratan con pomada antibiótica durante alrededor de 1 semana,.
               • Los corticoides reducen la inflamación y la infiltración por neutrófilos, y combaten la uveítis anterior.
                 • El ácido ascórbico revierte el estado escorbútico tisular localizado y mejora la curación de las heridas, al promover la síntesis de colágeno maduro por los fibroblastos corneales.
                   • El ácido cítrico es un potente inhibidor de la actividad de los neutrófilos y reduce la intensidad de la reacción inflamatoria.
                     • Las tetraciclinas son inhibidores de la colagenasa y también inhiben la actividad neutrofílica y reducen la ulceración.
           • Cirugía.
             • La cirugía precoz puede ser necesaria para:
               • Promover la revascularización del limbo.
                 • Restaurar la población de células madre límbicas.
                   • Y restablecer los fondos de saco.
       • Los álcalis más frecuentemente implicados son el amoníaco, el hidróxido de sodio y la cal.
         • Clasificación de la gravedad.
           • La graduación se basa en la transparencia corneal y la gravedad de la isquemia límbica (sistema de Roper-Hall); esta última se evalúa observando la permeabilidad de los vasos profundos y superficiales en el limbo.
             • Grado 1: se caracteriza por una córnea transparente (solo lesión epitelial) sin isquemia límbica.
               • Grado 2: córnea turbia, pero detalles del iris visibles y menos de un tercio del limbo isquémico.
                 • Grado 3: pérdida total del epitelio corneal, turbidez estromal que oculta los detalles del iris, y entre un tercio y la mitad de isquemia del limbo,
                   • Grado 4: córnea opaca y más del 50% del limbo con isquemia.
             • Otros datos que deben registrarse en la valoración inicial son el grado de pérdida epitelial de la córnea y conjuntiva, los cambios del iris, el estado del cristalino y la PIO.

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