? SÍNDROME HELLP

? SÍNDROME HELLP

1. DEFINIÇÃO

   • Forma grave de pré-eclâmpsia caracterizada por → H: Hemólise; EL: ↑ das enzimas hepáticas; LP: Plaquetopenia em paciente gestante/puérpera (geralmente dentro de 7 dias após o parto).
     • A hemólise é definida pela presença de anemia hemolítica microangiopática, sendo a alteração mais importante da tríade.
   • É representada por ↑ TGO, anemia hemolítica por fragmentação de eritrócitos e ↓ contagens plaquetárias e é associada a uma evolução clínica complicada.

2. ETIOPATOGENIA

   • ● Hemólise: a vasoconstrição danifica o endotélio vascular, formando uma matriz de fibrina que prejudica a passagem de hemácias pelos vasos. Essas hemácias, quando lesadas morfologicamente, tornam-se esquizócitos e equinócitos, indicando a anemia hemolítica microangiopática (marco da Sd).
   • ● ↑ enzimas hepáticas: deve-se à lesão de hepatócitos por obstrução dos sinusóides com fibrina. Pode haver necrose periporta e, mais raramente, ruptura hepática, quadro extremamente grave com alta mortalidade.
   • ● Plaquetopenia: há ↓ da vida média das plaquetas, ainda mais acentuada do que na pré-eclâmpsia. A alteração na integridade estrutural plaquetária provoca sua agregação e destruição, o que desencadeia a liberação de aminas vasoativas, causando ainda mais vasospasmo. A medula óssea passa a produzir mais plaquetas, mas de maneira insuficiente frente à agregação e ao consumo exacerbados resultando em plaquetopenia.

3. FATORES DE RISCO

   • Etnia branca; Idade materna >35 anos; Obesidade; Hipertensão crônica; DM; Doenças autoimunes (ex: LES); Placentação anormal (ex: gravidez molar); Gestação prévia com pré-eclâmpsia com/sem Sd HELLP; Gestação múltipla.

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

   • Coagulopatias relacionadas à gravidez
     • ● Esteatose hepática aguda na gravidez (EHAG)
       • ↑ muito maior da bilirrubina total ( ≥ 4mg/dL); ↑ fração direta de bilirrubina; Coagulopatia inicial (antes da trombocitopenia); Transaminases hepáticas < 500UI/L; Hipoglicemia; Leucocitose; Hemoconcentração; Acidose metabólica; ↑ amônia e de creatinina sérica; ácido úrico.
     • ● Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)
       • Difícil distinção; Pêntade clássica: Trombocitopenia, Anemia hemolítica, Anormalidades neurológicas, Febre e Comprometimento renal; Dor abdominal, hipertensão, náusea e vômitos + icterícia, petéqueas, púrpura e outros sangramentos anormais. Trombocitopenia mais grave (exige transfusão); ↑ muito maior da LDH (LDL/AST >22); geralmente não há coagulopatia e os níveis de antitrombina não variam. ↓ ADAMTS13 (em casos de PTT congênita).
     • ● Sd Hemolítico-Urêmica (SHU)
       • Raramente associada à gravidez; ocorre geralmente no pós-parto (até 10 semanas). Quadro semelhante à PTT (anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia). A lesão microvascular afeta os rins (principalmente) com piora mais significativa (exige transfusão). Transaminases hepáticas são menos elevadas.
     • ● Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) / Sem Sd do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAAF) catastrófica
       • História de LES e/ou SAF antes da gravidez/parto; Testes padrão devem ser realizados; em casos avançados que mimetizam a Sd HELLP, a plasmaférese pode ser necessária para estabilizar a paciente enquanto o diagnóstico definitivo é estabelecido.
   • Outros: Sepse; intoxicação medicamentosa; choque hipovolêmico; fígado gorduroso agudo na gravidez; coagulopatia com consumo de fibrinogênio; exacerbação de doenças do colágeno; doença renal primária; colecistopatias, pancreatopatias / hepatopatias.

5. CONDUTA TERAPÊUTICA

   • Interrupção da gravidez (tratamento definitivo)
     • Considerar: IG, maturação cervico-uterina, dinâmica uterina, vitalidade e apresentação fetal. Considerar a via vaginal se condição materno-fetal adequada e colo favorável ao parto até 24h (IG < 32 e condições fetais desfavoráveis tem ↑ taxa de insucesso de tentativa de amadurecimento cervical).
       • Se IG > 34 semanas ou IG < 24 semanas (ausência de viabilidade fetal) ou Instabilidade materna e fetal (condição fetal não tranquilizadora ou complicações de Síndrome HELLP) → Parto imediato após estabilização materna, SEM considerar Corticoterapia (para maturação pulmonar fetal).
       • Se IG < 34 semanas COM estabilidade materna e fetal (bem estar materno e fetal) → Parto após Corticoterapia (Se IG entre 24 e 32 semanas, fazer Magnesioterapia para neuroproteção fetal).
   • Monitoramento (assistência ao parto)
     • Vias de parto por indicação obstétrica → Via vaginal: manter plaquetas > 20.000 (episiotomia excepcional); Cesárea: manter plaquetas > 30.000
   • Medicamentosa
     • Corticoterapia → Dexametasona (base do tratamento)
       • Adm IV até o parto ser concluído, inicialmente para: qualquer paciente com Sd HELLP Classe 1 ou Classe 2, independentemente da IG; OU qualquer paciente com Sd HELLP Classe 3/parcial-incompleta, independentemente da IG, que também tenha eclâmpsia, dor epigástrica intensa, hipertensão grave ou qualquer morbidade significativa.
       • É iniciado em doenças anteparto e/ou em doenças detectadas pós-parto. Após o parto e com evidências de parâmetros laboratoriais e clínicos da doença remitidos, a dose de dexametasona é ↓ por pelo menos 2 doses e depois é interrompida.
       • ● < 34 semanas de gestação e parto não ocorrido: preferível adiar o parto por no mínimo 24-48h na tentativa de obter benefício máximo para o feto; ● >34 semanas de gestação: parto é geralmente iniciado 8-12h após a 1ª dose ser adm para proporcionar benefício máximo materno e ↓ necessidade de transfusão de plaquetas, ↑ probabilidade de anestesia local e ↓ risco de sangramento.
     • Profilaxia de Convulsão → Sulfato de Magnésio
       • 4-6 g IV como dose de ataque, seguidos por 1-2 g/h de infusão por, pelo menos, 24h, máximo de 40 g/dia. Após o parto, a infusão deve continuar por 24h.
     • Terapia anti-hipertensiva
       • ○ Labetalol: 20mg IV inicialmente, seguidos de 40-80mg a cada 10 min de acordo com a resposta, máximo de 300mg; pode ser adm como infusão contínua, mas a adm IV em bolus é mais frequente.
       • ○ Nicardipino: 5mg/h por IV inicialmente, aumentar em incrementos de 2.5mh/h a cada 15min de acordo com a resposta, máximo de 10mh/h.
       • ○ Hidralazina: 5mg por IV a cada 20-30 min de acordo com a resposta; pode ser utilizada se o labetalol for contraindicado, pois é menos efetivo.
       • A PA deve ser monitorada a cada 15min: se ≥ 160/105mmHg → redução imediata para uma pressão sistólica ≅ 140-150mmHg

6. DIAGNÓSTICO

   • Clínico
     • História clínica. Achados do exame físico: Edema e hipertensão; Sensibilidade à palpação no QSD e Reflexos rápidos. Mais raros: Icterícia e sangramento, como hematúria.
     • Mesmo sendo considerada uma forma grave de pré-eclâmpsia, nem todas as pacientes afetadas pela HELLP atendem aos critérios de diagnóstico para pré-eclâmpsia GRAVE.
   • Laboratorial
     • É essencialmente laboratorial e sua extensão não tem relação com a gravidade da hipertensão, nem da proteinúria.
       • ● Hemograma completo; Teste de função hepática (AST, Bilirrubina, HDL); TGO; Esfregaço de sangue periférico com presença de esquizócitos, (ou helmet cells), equinócitos e burn cells; Ureia; Creatinina; Urina I ou Tira-teste reagente; Proteinúria de 24h.
         • Nem sempre as 3 alterações laboratoriais principais são encontradas; a presença de 1 ou 2 delas define a ocorrência da Sd HELLP parcial ou incompleta, que é mais amena e apresenta menor morbidade.
         • A TROMBOCITOPENIA é a principal e mais precoce modificação encontrada, sendo que alteração do tempo de protrombina, tempo parcial da tromboplastina e fibrinogênio apenas irão ocorrer em fases avançadas, ou seja, quando a queda das plaquetas > 30.000/mm3.
       • ● Em casos graves: Ácido úrico, fibrinogênio e tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial → podem indicar comprometimento renal avançado, descolamento da placenta ou suspeita de um distúrbio imitador.
       • ● Outros dados: ↑ da bilirrubina indireta, haptoglobina ↓ (< 25 mg/dl), ↑ LDH e ↓ Hb.
   • Radiológico / Imagenológico:
     • USG, TC e RNM: indicados em casos de dor significativa no QSD e com hematócrito ↓, com suspeita de sangramento por infarto do fígado e hematoma/ruptura hepática, a fim de descartar hematoma hepático subcapsular/hemorragia intraparenquimal.
     • Avaliar características biométricas e biofísicas fetais e determinação da IG, com avaliação de fluxo de Doppler da artéria umbilical adicional na presença de restrição do crescimento fetal. Monitorar continuamente a FC do feto sempre que possível.

7. QUADRO CLÍNICO

   • Proteinúria; Hipertensão arterial (secundária à vasoconstricção); Edema; Dor epigástrica e/ou em hipocôndrio direito (causado pela isquemia e necrose hepática); ↑ excessivo do peso e/ou piora do edema; Náuseas e vômitos (causados por disfunção hepática); Cefaleia; Alterações visuais (escotomas); Icterícia subclínica; Reflexos tendinosos rápidos.
     • Quadro avançado: alteração de comportamento; possibilidade de eclampsia; gengivorragia; icterícia; distúrbios visuais; hemorragia vítrea; hipoglicemia; hiponatremia; diabetes insípido nefrogênico.

8. FISIOPATOLOGIA

   • 1) Rejeição imunológica aguda da mãe em relação ao produto conceptual → em decorrência da invasão trofoblástica, ocorre um contato entre tecido fetal e o sistema imunológico materno.
   • 2) 3º trimestre da gestação: importante ativação dos leucócitos na circulação periférica materna → plaquetas circulantes aderem ao endotélio danificado, o que causa ↑ destruição e, como consequência, PLAQUETOPENIA.
   • 3) A ruptura da membrana plaquetária e a liberação de ácido araquidônico e de outros mediadores vasoativos produzem vasoconstrição, vasoespasmo, e aceleram a agregação plaquetária. Há envolvimento também da ativação plaquetária e da alteração da ativação do plasminogênio.
   • 4) A ativação de células endoteliais, com a liberação do fator de Von Willebrand, leva à trombocitopenia de consumo e à microangiopatia trombótica. A enzima responsável pela clivagem do FVW, ADAMTS 13, apresenta um nível ↓ nas mulheres com Sd HELLP.
   • 5) Uma complexa cadeia de eventos se inicia no fígado em decorrência da deposição de fibrina no interior dos sinusoides, o que leva a obstrução associada à ↓ do fluxo hepático. Essa isquemia pode causar infarto hepático, necrose de hepatócitos, hematomas subcapsulares e hemorragias intraparenquimatosas, que podem resultar em ruptura hepática.

9. COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS

   • Hemocomponentes e hemoderivados
     • Concentrado de hemácias (CH) e derivados
       • Dose: Adulto → 1 unidade de concentrado de hemácias eleva os níveis de Hb em 1 g/dl. Criança: dose de 10 ml/Kg de peso corpóreo.
       • Preparado a partir de uma unidade de sangue total através da remoção de ≅ 130-230 ml de plasma. Volume final ≅ 220 a 320ml. O hematócrito varia entre 65% a 80%; contém leucócitos, plaquetas e plasma.
       • Indicações: tratamento de anemia em pacientes com necessidade de aumento do transporte de oxigênio; é primariamente clínica.
     • Concentrado de plaquetas e derivados
       • Preparado a partir de uma unidade de sangue total, por centrifugação. O volume final é de ≅ 50-70ml e deve conter, no mínimo, 5,5 x 10 (10 notação científica) plaquetas.
       • Indicações: Plaquetas < 20.000/mm³ + uma ou mais dessas situações: Temperatura > 38,5ºC; CIVD; Sepse; Plaquetas < 10.000/mm³.
       • Dose: 1 unid./10Kg de peso corpóreo
     • Plasmas fresco congelado e derivados
       • É preparado de doações de sangue total ou obtido por procedimentos de aférese. Este último método não é autorizado em nosso país, exceto em situações especiais. O volume pode variar de 150-400 ml, dependendo da forma de obtenção.
       • Indicações: CID com sangramento; reversão imediata dos efeitos dos dicumarínicos; PTT e SHU como produto para reposição nas plasmaféreses terapêuticas; doença hepática grave com deficiência de fatores de coagulação severa em presença de sangramento ou necessidade de procedimento cirúrgico; reposição de fatores de coagulação em situações de transfusão maciça; deficiência de AT-III; não deve ser utilizado somente para expansão volêmica, nem como suporte nutricional.
     • Crioprecipitado
       • Obtido a partir do descongelamento até 4ºC de uma unidade de PFC, retirando o plasma sobrenadante e deixando 10-15ml de plasma e o precipitado de coloração branca, e recongelando a -20ºC. Volume de unidade: 10-30ml.
       • Composição: Fibrinogênio: 150-250mg; Fator VIII: 80-120 UI; Fator XIII: 20-30% da quantidade inicial; FVW: 40-70% da quantidade inicial.
       • Indicação: Hemofilia e Doença de Von Willebrand (quando não houver disponível concentrado de fator VIII) ou em pacientes que não respondem ao DDAVP; CID e graves hipofibrinogenemias; Hipofibrinogenemia congênita e adquirida; Deficiência de Fator XIII.
     • Hemocomponentes: Concentrado de Hemácias (CH), Concentrado de Plaquetas (CP), Plasma Fresco Congelado (PFC), Crioprecipitado (Crio). Hemoderivados: Albumina, Imunoglobulinas, Concentrados de fatores de coagulação (fator VIII, IX, etc), Cola de Fibrina.
   • Manejo
     • ● Transfusões plaquetárias: São necessárias para contagens plaquetárias < 25 x 10⁹/L (< 25,000/µl) ou < 30 x 10⁹/L (< 30,000/µl) em casos de sangramento, transfusões maciças ( ≥ 10 unidades de concentrados de eritrócitos) ou intervenções cirúrgicas. Tem efeito transitório, pois o consumo ocorre rapidamente. Espera-se que uma única unidade de plaquetas aumente a contagem plaquetária em 5000. A imunoglobulina Rho D é necessária se o tipo específico de plaquetas não estiver disponível para mulheres Rh-negativo.
     • ● Transfusões sanguíneas: podem ser necessárias quando o hematócrito é < 25%, pois os pacientes toleram mal hematócritos baixos; podem ser necessárias antes do parto.
     • ● Plasma fresco congelado / crioprecipitado (preferível quando a sobrecarga hídrica for uma preocupação): necessário em níveis < 2.94 μmol/L (< 100 mg/dL). Para aumentar o nível sérico de fibrinogênio em 25 mg → adm 1 g de fibrinogênio exógeno. Essa quantidade é fornecida por 1 unidade de plasma fresco congelado ou 6 unidades de crioprecipitado.
     • Riscos da transfusão sanguínea
       • Reações transfusionais (tabela ao lado)
       • Infecções; Hepatite; HIV; HTLV-I; CMV; Sífilis; Malária; Doença de chagas...
   • CIVD; Sd do desconforto respiratório do adulto; Insuficiência hepática e/ou renal; Edema agudo pulmonar; Hematoma hepático sucbapsular; Ruptura hepática; Eclâmpsia; AVC; Choque; Prematuridade extrema; Asfixia perinatal; Descolamento prematuro de placenta; Restrição de crescimento intrauterino.

10. EPIDEMIOLOGIA

    • É uma complicação grave da gravidez, associada a ↑ morbimortalidade materna e perinatal. O prognóstico anuncia sua severidade, exibindo mortalidade perinatal aproximadamente de 10-60%, e materna em 1,5-5% dos casos.
    • Ocorre em ≅ 1-8 a cada 1.000 gestações e em ≅ 10-20% das pacientes com pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia e geralmente em brancas, multíparas e em grávidas > 35 anos. Mais comum em pessoas brancas nos EUA que em afro-americanas ou hispânicas. ≅ 10% das pacientes têm gestações múltiplas.
    • Incidência de achados laboratoriais em casos de PRÉ-ECLÂMPSIA: 2-20% dos casos; em casos de ECLÂMPSIA: 10-30% dos casos.
    • A maioria das pacientes apresenta entre 28-36)(3º trimestre) semanas de gestação. Em 15-30%, se manifesta pós-parto/evolui no pós-parto.

11. CLASSIFICAÇÃO

    • de Martin/Mississipi
      • Classe 1: trombocitopenia grave (0 à ≤ 50,000/mm³, LDH ≥ 600UI/L, AST e/ou ALT ≥ 70 UI/L)
      • Classe 2: trombocitopenia moderada ( > 50,000 à ≤ 100,000/mm³, LDH ≥ 600UI/L, AST e/ou ALT ≥ 70 UI/L)
      • Classe 3: trombocitopenia leve ( > 100,000 à ≤ 150,000/mm³, LDH ≥ 600UI/L, AST ≥ 40 UI/L)
    • de Tennessee
      • HELLP Completa: Plaquetopenia (< 100.000 plaquetas/mL) + Hemólise (LDH ≥ 600 UI/L e/ou Bilirrubinas ≥ 1,2mg/dL e/ou presença de esquizócitos) + Disfunção hepática (TGO ≥ 70 UI/L).
      • HELLP Parcial: apresenta apenas 2 dos critérios da HELLP Completa, associado à pré-eclampsia grave.

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