Trauma torácico

Trauma torácico

1. LESÕES QUE AMEAÇAM A VIDA

   • GRANDE FERIMENTO NA PAREDE TORÁCICA, DIMINUIÇÃO DE MV NO HT AFETADO
     • PTX ABERTO
       • Solução de continuidade entre ar atm e pleura - ventilação prejudicada
         • Ferida de diâmetro >= 2/3 do diâmetro da traqueia
       • Curativo estéril de 3 pontas e posteriormente, dreno de tórax LONGE DO FERIMENTO
   • DOR INTENSA, RESPIRAÇÃO PARADOXAL E COM DIFICULDADE, PALPAÇÃO ANORMAL E COM CREPITAÇÃO
     • TÓRAX INSTÁVEL
       • Fx em 2 ou + arcos costais consecutivos fraturados em pelo menos 2 pontos
         • Fratura de esterno - lesão de aorta, contusão miocárdica, pulmonar e esofageana
         • Esmagamento torácico - compressão de cava - edema e petéquias na pt sup do tronco, MMSS e face
         • Lesão entre mamilo e margem costal - lesão de diafragma
           • Câmara gástrica em HT
       • INICIAL: Corrigir hipoventilação, Adm O2 e reposição volêmica
       • *ANALGESIA* - melhora a expansibilidade: alinha fratura: consolidação mais rápida
         • IV, bloqueio intercostal ou uso epidural
       • INTUBAR: >40 irpm, hipoxemia, NC rebaixado, Dça pulmonar crônica, Lesão abd concomitante
       • As maiores repercussões são pela contusão pulmonar subjacente - risco maior em criança pq tem uma caixa torácica flexível ainda (não segura o impacto)
         • CONTUSÃO PULMONAR
           • Rx: consolidações por presença de líquido e sangue em alvéolo, interstício e brônquios.
             • Pode evoluir para SDRA e pneumonia
             • Não é limitada por segmentos ventilatórios - Atelectasia é parecido, mas não ultrapassa as fissuras pulmonares
           • Se SatO2 > 90%
             • O2 e analgesia, sempre monitorando oximetria, eletro e gaso
           • Se SatO2<90%
             • Pode precisar IOT na primeira hora.
       • 1º ao 3º, escápula e clavícula - lesão de grandes vasos
         • 10º ao 12º - lesão esplênica ou hepática
   • TURGÊNCIA JUGULAR
     • DOR TORÁCICA, AUSÊNCIA DE MV NO HT AFETADO
       • DISPNEIA IMPORTANTE, DESCONFORTO RESPIRATÓRIO, TAQUICARDIA, HIPOTENSÃO, ELEVAÇÃO DO TÓRAX SEM MOVIMENTO RESPIRATÓRIO, TIMPANISMO, DESVIO DA TRAQUEIA
         • PTX HIPERTENSIVO
           • Vaza ar do pulmão ou da parede torácica para a pleura sem poder sair
             • Colapsa o pulmão ipsi, empurra o mediastino (prejudica retorno venoso - turgência e ↓DC - choque) que comprime o pulmão contra
             • Causa mais comum: ventilação mecânica com pressão + em pct com lesão de pleura. Mas tbm pode ser por lesão do parênquima por trauma, por cateter venoso central, por lesão de parede que foi tratado com curativo oclusivo
             • DESCOMPRIMIR: Agulha grossa no 2º EIC, linha medioclavicular. DEFINITIVO: Dreno no 5º EIC, linha axilar anterior
       • MACICEZ À PERCUSSÃO E PODE TER COLABAMENTO DA JUGULAR
         • HTX MACIÇO
           • Sangue na cavidade pleural que comprime o pulmão e limita a ventilação
             • >1500mL ou >1/3 do volume de sangue
               • Gg por ferimento penetrante, mas tbm por trauma contuso
           • REPOR VOLUME SANGUÍNEO
           • INFUSÃO DE CRISTALOIDE
           • DESCOMPRIMIR com dreno - mamilo e linha axilar anterior
             • Pode tentar autotransfusão se tiver o dispositivo
             • Drenou IMEDIATAMENTE 1500mL ou 200mL/h nas primeiras 2-4h ou não para de sangrar: TORACOTOMIA DE URGÊNCIA
       • SEM DESVIO DE MEDIASTINO
         • PNEUMOTÓRAX SIMPLES
           • Perda de parênquima < 1/3 do vol. pulmonar - pequeno
           • Colapso de todo ou quase todo pulmão sem desvio de mediastino - grande
           • Pqno que progrediu ou o grande - drenagem em selo d'água
     • BULHAS ABAFADAS, HIPOTENSÃO, TURGÊNCIA MAIS ACENTUADA À INSPIRAÇÃO, HIPOTENSÃO E CIANOSE
       • TAMPONAMENTO CARDÍACO
         • Gg por ferimento penetrante, mas tbm trauma contuso - derrame pericárdico de sangue do coração ou dos gdes vasos ou dos vasos pericárdicos
           • Pode ver pelo EcoTT ou USG FAST
         • TEMPORÁRIO: PERICARDIOCENTESE SUBXIFOIDIANA COM AGULHA ROMBA
           • TTO: TORACOTOMIA
         • Reposição volêmica melhora DC enquanto se prepara para a cirurgia
       • Sinal de Kussmaul
       • Pulso paradoxal - queda > 10 da PAS na inspiração
   • HIPOTENSÃO, ALT. NA MOTILIDADE MIOCÁRDICA, ALT. NO ECG
     • CONTUSÃO MIOCÁRDICA
       • Insuf. de VD + arritmias
         • Antiarrítmicos, drogas inotrópicas e infusão de volume
       • HISTÓRIA DE DESACELERAÇÃO + ALARGAMENTO DO MEDIASTINO
         • TRAUMA DE AORTA
           • Na suspeita - TC helicoidal de tórax c/c (TCHTC)
             • Positivo - AngioTC ou Aortografia
               • Cx, stent, anti-hipertensivo...
             • Negativo - descarta
     • Extrassístoles, taquicardia sinusal, FA, BRD, Seg. ST

2. Causa importante de morte, mas a maioria poderia ser evitada - tto com punção e drenagem

3. Frequentemente, encontramos:

   • Hipóxia: hipovolemia + alteração V/P + alteração pressórica intratorácica
   • Hipercapnia: por acidose respiratória da ventilação inadequada
   • Acidose metabólica: pela hipoperfusão

4. TORACOTOMIA

   • TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
     • Lesão torácica penetrante em AESP
       • PACIENTE JOVEM
       • Trauma fechado NÃO SÃO CANDIDATOS
     • Manter restauração de volume, IOT e Ventilação mecânica
     • Evacuação de sangue, controle direto da hemorragia, MASSAGEM CARDÍACA ABERTA e CLAMPEAMENTO DA AORTA descendente: reduz perda sanguínea abaixo do diafragma - aumenta perfusão para coração e cérebro
   • Hemotx maciço, tamponamento, grandes feridas na caixa torácica, lesão de vasos nobres ou traqueobrônquica ou esofageana