Estrabismo

Estrabismo

1. Desalineación ocular donde un solo ojo ve el objeto de interés con la correcta orientación vertical

   • La desalineación puede ser en cualquier dirección

2. Afecta casi 4% de los niños

   • Tratamiento debe iniciar al momento de hacer el diagnóstico
     • Asegurar la mejor agudeza visual y función visual binocular

3. Fisiología

   • Aspectos motores
     • Funciones musculares
       • La acción de cada músculo depende orientación del ojo en la órbita y los tejidos conjuntivos orbitales (HIPÓTESIS de POLEA ACTIVA)
         • Músculos rectos laterales y central: aducen y abducen
         • Músculos rectos verticales: elevadores y depresores
         • Músculo oblicuos: posicionamiento torsional
     • Campo de acción
       • Posición del ojo= equilibrio del esfuerzo de los 6 músculos oculares
         • Posición primaria de fijación: mirada hacia enfrente
         • Mirada a otra dirección
           • Músculo agonista: se contrae para jalar el ojo a esa dirección
           • Músculo antagonista: se relaja
     • Ley de Sherrington
       • Músculos sinérgicos son los que tienen el mismo campo de acción
         • Los músculos extraoculares tienen inervación recíproca de músculos antagónicos.
     • Ley de Hering
       • El par de músculos agonistas con la misma acción primaria es llamado PAR YUNTA
         • Los músculos recto lateral derecho y recto medio izquierdo son un par yunta para mirar a la derecha.
     • Fusión motora
       • la actividad de los músculos extraoculares se ajusta para mantener la alineación ocular
         • necesaria para la fusión sensorial
     • Desarrollo del movimiento binocular
       • sistema neuromuscular de los niños es inmaduro
         • los primeros meses de vida el alineamiento ocular sea inestable.
           • alineación ocular más estable a la edad de 2 a 3 meses.
   • Aspectos sensoriales
     • Visión binocular y funsión sensorial
       • Estereopsia
         • visión tridimensional
       • Puntos retinianos correspondientes
         • localizaciones retinianas sobre las imágenes de un objeto individual en ambos ojos
       • Fusión sensorial
         • Dispariedades entre las 2 imagenes superadas para percibir una sola imagen
     • Fenómenos sensoriales en estrabismo
       • Diplopía y confusión visual
         • cada fóvea recibe una imagen diferente.
           • Ojo de fijación
             • imagen de interés incide en la fóvea
               • el objeto de interés se observa en dos lugares= diplopía
           • Ojo desviado
             • imagen incide en un área retiniana extrafoveal
       • Correspondencia retiniana anormal
         • Es cuando el retiniano extrafoveal se convertirte en el punto de fijación preferido en el ojo que se desvía
           • existe sólo en condiciones de vista binocular
             • evita diplopía y confusión visual
       • Supresión
         • Es una acomodación sensorial común en casos de estrabismo en la niñez
           • existe sólo en condiciones de vista binocular
             • Predomina la imagen percibida por un ojo, y la percibida por el órgano gemelo se suprime
               • Escotoma de supresión
                 • Es un escotoma Facultativo
                   • porque no está presente cuando se examina sólo el ojo que suprime.
                 • Esotropía
                   • el escotoma de supresión suele tener forma casi elíptica horizontal
                 • exotropía
                   • el escotoma por lo general se extiende desde la fóvea para incluir la mitad temporal entera
       • Ambliopía
         • Experiencia visual anormal prolongada en menos de siete años de edad
           • agudeza visual reducida superior a la explicable por enfermedad orgánica
             • Común en la esotropía y a menudo grave
       • Fijación excéntrica
         • área retiniana extrafoveal puede ser usada para fijación
           • incluso en vista monocular
             • Un ojo con fijación excéntrica gruesa parecerá no haber mirado en directo a la fuente de luz y tendrá un reflejo corneal excéntrico de luz.

4. Valoración clínica

   • Historia clínica completa
     • Lateralidad/ dirección/ duración/ frecuencia/ factores de modificación/ síntomas asociados/ historia ocular/ hjstoria médica/ historia familiar
   • Examen
     • Agudeza visual
       • Cada ojo se evalúa por separado
         • niños muy pequeños
           • tal vez sólo se pueda determinar si un ojo es capaz de seguir un objetivo móvil
         • niño en etapa preverbal con estrabismo manifiesto
           • la preferencia de fijación en un ojo implica ambliopía del otro
         • niño en etapa preverbal con estrabismo evidente
           • la preferencia de fijación puede probarse sosteniendo un prisma vertical de 15 dioptrías prismáticas
             • Colocar el prisma frente a un ojo que no se fija no producirá movimiento en uno ni otro ojo
     • Error de refracción
       • error de refracción ciclopléjica por retinoscopia
         • utilizando solución oftálmica al 1% de ciclopentolato
     • Ángulo de esviación
       • Prueba de cubrimeinto
         • identifica el estrabismo manifiesto.
           • Se observa un ojo, se coloca una cubierta frente al otro ojo para bloquear su apreciación del objetivo
             • Si el ojo examinado se mueve para adoptar la fijación, no estaba fijando
         • estrabismo de la niñez suele ser comitante
           • la magnitud del estrabismo manifiesto no es influida de forma significativa por el ojo que está fijo
       • Prueba sin cubrimiento
         • proporciona información sobre la preferencia de fijación
           • se retira después de la prueba de cubrimiento
             • Si la posición del ojo sin cubrir cambia, puede ser que exista estrabismo manifiesto
             • la interrupción de la visión binocular le ha permitido desviarse y existe estrabismo latente.
       • Cubrimiento ruzado
         • revela la desviación total (estrabismo latente más manifiesto)
           • La cubierta se coloca frente a un ojo y luego frente al otro.
       • Cubrimiento alternado y prismas
         • cuantifica el estrabismo.
           • Se colocan prismas de potencia creciente frente a un ojo hasta que haya neutralización del movimiento

5. Tratamiento

   • Para ambliopia
     • Terapia de oclusión
       • El ojo sano se cubre con un parche para estimular el ojo ambliope
     • Penalización con atropina al 1%
       • El ojo sano se atropiniza y la corrección con lentes favorece de forma adicional el uso del ojo ambliope
   • Dispositivos opticos
     • Los más importante en el tratamiento del estrabismo son las lentes prescritas con exactitud.
     • Prismas
       • Producen la redirección óptica de la línea de visión
         • Para eliminar la diplopia
   • Toxina botulínica
     • La inyección de la toxina botulínica de tipo A (Botox®)
       • en un músculo extraocular produce parálisis dosis dependiente de ese músculo.
         • Para endotropía congénita y estrabismos paralíticos
   • Cirugía
     • debilitando los músculos de hiperfunción y reforzando los músculos d ehipofunción
       • Para estrabismo de acomodación

6. Tipos

   • convergentes congénitos
     • Aparecen en los primeros meses de edad
       • conocido como endotropía infantil
         • Representa el 55% de todos los estrabismos
   • exotropía intermitente
     • aparece en los primeros años de vida
       • Presentan deviación hacia afuera cuando estan cansados
   • endotropía acomodativa
     • Presente en algunos pacientes con hipermetropía elevada
   • estabimos neurogénicos
     • se deben a lesión en nervios craneales del movimiento ocular (III, IV y VI)
       • Frecuente en diabéticos y pacientes con HAS
   • estrabismo secundario
     • Cuando ojo ve mal o es ciego
       • éste tiede a desviarse hacia adentro o hacia afuera

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