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1. PRÉ-NATAL

   • A assistência pré-natal nada mais é do que um conjunto de cuidados destinados à mulher e, consequentemente ao feto, que visa oferecer o desenvolvimento saudável da gestação permitindo o parto de um recém-nascido saudável sem impacto para a saúde materna.
     • Vale ressaltar, que a assistência pré-natal é muitas vezes a primeira oportunidade que os serviços de saúde têm de abordar questões de saúde com a mulher, logo, os profissionais de saúde não devem deixar de estabelecer uma comunicação efetiva com esta mulher abordando questões fisiológicas, biomédicas, comportamentais, sociais e psicológicas.
   • Apesar de alguns autores considerarem que a assistência pré-natal deveria se iniciar ao final do 1º trimestre, o maior consenso entre os estudiosos da área é que a assistência pré-natal deve acontecer o mais breve possível diante do diagnóstico de gravidez, logo, recomenda-se o início precoce das consultas pré-natal. Isto porque, o quanto antes for realizada a estratificação do risco gestacional, a gestante poderá realizar as recomendações necessárias diante de determinado risco, podendo usufruir dos benefícios concedidos pela assistência pré-natal.
     • O número mínimo de consultas é 6 conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento do Ministério da Saúde, devendo ser realizada 1 no 1º trimestre, 2 no 2º trimestre e 3 no 3º trimestre. Já a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomenda realizar consultas mensais até as 28 semanas, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais até o termo. Porém, conforme recomendação da desta última, a segunda consulta do pré-natal deve ser realizada no máximo 15 dias após, pois será necessário avaliar resultados de exames e adotar medidas necessárias.
       • Vale ressaltar que, algumas gestantes irão demandar uma maior quantidade de consultas a depender de comorbidades associadas ou intercorrências.
         • REFERÊNCIAS
           • DAMASCENO, Alessandra BA et al. Sífilis na gravidez. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto (TÍTULO NÃO-CORRENTE), v. 13, n. 3, 2014.
           • MAGALHÃES, Daniela Mendes dos Santos et al. Sífilis materna e congênita: ainda um desafio. Cadernos de Saúde Pública, v. 29, p. 1109-1120, 2013.
           • AVELLEIRA, João Carlos Regazzi; BOTTINO, Giuliana. Sífilis: diagnóstico, tratamento e controle. Anais brasileiros de dermatologia, v. 81, p. 111-126, 2006.
           • VIELLAS, Elaine Fernandes et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 30, p. S85-S100, 2014.
   • EXAME OBSTÉTRICO
     • EXAME DO ABDOME GRAVÍDICO
       • A partir das 12 semanas
       • Inspeção
       • Ausculta do BCF
       • Manobras de Leopold
         • Altura uterina
         • Situação fetal
         • Apresentação fetal
         • Insinuação fetal
       • Registro dos movimentos fetais
     • ANAMNESE
       • Antecedentes ginecológicos/sexuais
       • Antecedentes obstétricos
       • Antecedentes patológicos e familiares
     • SOMATOSCOPIA
       • Sinais vitais
       • Avaliação nutricional
     • EXAME FÍSICO
       • Ginecológico
         • Inspeção vulvar
         • Toque vaginal
         • Exame especular
       • Mamas
         • Inspeção, estática e dinâmica
         • Palpação
         • Expressão mamilar
       • Geral
     • CONSULTAS
       • Numero mínimo: 6
       • Avaliar o risco da gestação
       • Orientar a gestante e os familiares
     • SEGUIMENTO
       • Acompanhar a gestação
       • Sintomas associados
       • Exame físico do abdome
       • Pesquisar edemas
   • SUPLEMENTAÇÃO DE OLIGOELEMENTOS
     • ÁCIDO FÓLICO
       • Baixo risco
         • 0,4-0,8mg/dia de ácido fólico 1 mês antes da gravidez até a 12a semana de gestação.
       • Alto risco
         • 5mg/dia
     • CÁLCIO
       • Se deficiência: 1,5g/dia.
     • FERRO
       • 40mg de ferro elementar, 1h antes do almoço, até 3 meses pós-parto/pós-aborto
   • EXAMES COMPLEMENTARES
     • PRIMEIRO TRIMESTRE
       • Tipagem sanguínea (ABO/Rh) e Teste de Coombs indireto se indicado; Hemograma completo; Glicemia de jejum; Urina I com urocultura/ antibiograma; Sorologias: rubéola, toxoplasmose, sífilis, citomegalovírus, hepatite B, hepatite C e HIV; TSH; Protoparasitológico de fezes (PPF); Colpocitologia oncológica; Ultrassonografia morfológica de 1o trimestre com perfil; Bioquímico.
     • SEGUNDO TRIMESTRE
       • Hemograma completo; Teste de tolerância oral à glicose (TTOG) de 75 g; Sorologias: toxoplasmose e sífilis; Ultrassonografia morfológica de 2o trimestre com Dopplerfluxometria colorida das artérias uterinas maternas e avaliação do colo por via vaginal.
     • TERCEIRO TRIMESTRE
       • Hemograma completo; Sorologias: sífilis, toxoplasmose, hepatite B e HIV; Urina I com urocultura/ antibiograma. Cultura seletiva para estreptococo hemolítico de introito vaginal e perianal; Ultrassonografia obstétrica com Dopplerfluxometria colorida; Ecocardiografia fetal; Cardiotocografia basal.
   • vacinas recomendadas
     • Rotina: Hepatite A; Hepatite B; Influenza e Covid-19 (inativada); dT (difteria+tétano); DTPa (tríplice bacteriana: difteria+ tétano+coqueluche). Especial: Meningocócica; Raiva

2. SÍFILIS

   • A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica e causada pelo Treponema pallidum, que pode produzir, as formas adquirida e congênita da doença.
   • MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
     • SÍFILIS PRIMÁRIA
       • Cancro duro – caracteriza-se por ser uma lesão erosada ou ulcerada, geralmente única, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso e brilhante, com aparecimento entre 10 e 90 dias (média de 21) após o contato sexual infectante. Na mulher, geralmente aparece nos pequenos lábios vaginais, paredes vaginais, colo uterino e anus, porém pode passar despercebida.
     • SÍFILIS SECUNDÁRIA
       • Em geral manifesta-se entre seis e oito semanas após o desaparecimento espontâneo do cancro duro. As manifestações mais comuns do secundarismo são: roséolas (exantema), sifílides papulosas (pápulas cutâneas com localização nas superfícies palmo-plantares sugerem fortemente o diagnóstico do secundarismo da sífilis), alopécia e condiloma plano (lesões pápulo-hipertróficas nas regiões de dobras ou de atrito).
     • SÍFILIS LATENTE (RECENTE E TARDIA)
       • Fase de duração variável em que não se observam sinais e/ou sintomas. O diagnóstico é realizado exclusivamente por meio de testes sorológicos.
     • SÍFILIS TARDIA
       • Os sinais e sintomas surgem em um período variável após 3 a 12 anos, ou mais, do contágio. As manifestações mais comuns são: tubérculos ou gomas (lesões cutâneomucosas), comprometimento articular, aneurisma aórtico, tabes dorsalis e demência.
   • DIAGNÓSTICO
     • Os testes sorológicos podem ser não treponêmicos, como o VDRL e RPR, que são quantitativos (expressos em títulos 1:2, 1:4 etc.) e utilizados para triagem e monitoramento da infecção. Os testes treponêmicos são aglutinação passiva (TPHA ou MHA-TP), teste de imunofluorescência indireta (FTA-Abs) e ensaio imunoenzimático (Elisa ou EIE). Estes testes são mais específicos e utilizados para confirmar a infecção treponêmica.
       • No indivíduo infectado pelo T. pallidum, os anticorpos específicos podem permanecer detectáveis indefinidamente pelos métodos treponêmicos, podendo significar uma infecção tratada anteriormente, diferentemente dos métodos não treponêmicos, que tendem à negativação após o tratamento e por isso são utilizados no seguimento.
   • Sífilis na gestação
     • O quadro clínico, o diagnóstico e o tratamento da sífilis na gestação não diferem do período não gestacional.
     • O risco de acometimento fetal varia de 70 a 100%, dependendo da fase de infecção na gestante e do trimestre da gestação. Essas considerações justificam a necessidade de testagem duas vezes na gestação (primeira consulta e 3º trimestre) e no momento da internação hospitalar (seja para o parto ou para a curetagem uterina por aborto). A realização do teste para sífilis (VDRL, RPR) no início do 3º trimestre (28ª – 30ª semanas) permite o tratamento materno até 30 dias antes do parto, intervalo mínimo necessário para que o recém-nascido seja considerado tratado intraútero.
     • Parceiros sexuais devem ser tratados concomitantemente, caso contrário o recém-nato será considerado caso de sífilis congênita.
       • A condição de parceiro não tratado caracteriza tratamento materno inadequado e, por conseguinte, a criança será considerada caso de sífilis congênita.
     • As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) devem ser tratadas com eritromicina na forma de estearato, 500mg. V.O. de 6/6 horas, por 15 dias para a sífilis recente e por 30 dias para a sífilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilância não apenas pela menor eficácia mas, também, porque o feto não deve ser considerado tratado.
     • A elevação de títulos do VDRL em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) em relação ao último exame realizado justifica um novo tratamento. Deve-se verificar se o tratamento do parceiro foi realizado.
   • TRATAMENTO
     • Sífilis primária
       • 1 série Dose total: 2.400.000 Ul
         • dose única
     • Sífilis secundária ou latente com menos de 1 ano de evolução
       • 1 série Dose total: 4.800.000 UI
         • Intervalo entre as séries: 1 semana
     • Sífilis terciária ou com mais de um ano de evolução ou com duração ignorada
       • 1 série Dose total: 7.200.000 UI
         • Intervalo entre as séries: 1 semana
     • Penicilina G Benzatina
     • Controle de cura (Sorologia)
       • VDRL mensal
   • CLASSIFICAÇÃO
     • Sífilis adquirida
       • Recente (menos de um ano de evolução)
         • formas primária, secundária e latente recente
       • Tardia (com mais de um ano de evolução)
         • formas latente tardia e terciária
     • Sífilis congênita
       • Recente
         • casos diagnosticados até o 2° ano de vida
       • Tardia
         • casos diagnosticados após o 2° ano de vida
   • SÍFILIS CONGÊNITA
     • O recém-nascido portador de sífilis congênita é oligo ou assintomático em 60% dos casos. No entanto, quando a sífilis é sintomática, ela pode ser classificada como: precoce – sintomas aparecem antes dos 2 primeiros anos de vida, e tardia – sintomas aparecem depois dos 2 primeiros anos de vida.
       • sinais e sintomas da sífilis congênita precoce: redução do crescimento intrauterino, hepatoesplenomegalia, exantema maculopapular, pênfigo palmoplantar, fissuras radiadas periorificiais, rinite serossanguinolenta, condiloma plano anogenital.
         • Além disso, podem aparecer lesões ósseas, como: periostite, osteocondrite, osteíte, pseudoparalisia de Parrot e achados laboratoriais de anemia e plaquetopenia.
       • sífilis congênita tardia é caracterizada por manifestações neurológicas, como: surdez, retardo mental e hidrocefalia, além de manifestações ósseas, como: fronte olímpica, nariz em sela, tíbia em lâmina de sabre e articulações de Clutton. Outra característica que pode estar presente é a tríade de Hutchinson, formada pelos dentes de Hutchinson, ceratite intersticial e lesão do VIII par.
     • O diagnóstico de sífilis congênita é feito a partir da suspeita clínica, principalmente naquelas mães que não fizeram pré-natal. Os exames complementares que devem ser solicitados são: hemograma, função hepática, radiografia simples de ossos longos, VDRL em sangue periférico, líquor (celularidade, bioquímica e VDRL), além de avaliação oftalmológica e audiológica. O diagnóstico de neurossífilis, por sua vez, é dado pela análise do líquor.
     • O tratamento com penicilina benzatina em dose única com 50.000 UI/Kg intramuscular é indicado para recém-nascidos assintomáticos com exames normais. A penicilina procaína 50.000 UI/Kg dose única intramuscular é indicado apenas se o líquor for normal. E por fim, o tratamento com penicilina procaína 50.000 UI/Kg dose intravenosa 12/12h nos primeiros 7 dias e após 8/8h por mais 7 dias só é indicado para pacientes com neurossífilis. É importante destacar que esse paciente necessita de isolamento de contato nas primeiras 24 horas de tratamento.
       • O seguimento de um paciente portador de neurossífilis congênita consiste em acompanhamento mensal até 6 mensal e bimestral até 18 meses, além de repetir VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses. Pode-se considerar sucesso do tratamento após 2 testes VDRL negativos. É necessário reinvestigar, caso elevação do VDRL ou não investigação até os 18 meses de vida. Em casos de Neurossífilis, deve ser feita coleta de líquor a cada 6 meses até normalização.

3. FATORES DE RISCO GESTACIONAIS

   • Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis
     • Idade maior que 35 anos; Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos; Altura menor que 1,45m; Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30); Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos; Situação conjugal insegura; Conflitos familiares; Baixa escolaridade; - Condições ambientais desfavoráveis; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; Hábitos de vida – fumo e álcool; Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse.
   • História reprodutiva anterior
     • Abortamento habitual; Morte perinatal explicada e inexplicada; História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado; Parto pré-termo anterior; Esterilidade/infertilidade; Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; Nuliparidade e grande multiparidade; Síndrome hemorrágica ou hipertensiva; Diabetes gestacional; Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).
   • Condições clínicas preexistentes
     • Hipertensão arterial; Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias); Hemopatias; Epilepsia; Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local); Doenças autoimunes; Ginecopatias; Neoplasias
   • Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos.
   • Doença obstétrica na gravidez atual
     • Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado; Pré-eclâmpsia e eclâmpsia; Diabetes gestacional; Amniorrexe prematura; Hemorragias da gestação; Insuficiência istmo-cervical; Aloimunização; Óbito fetal
   • Intercorrências clínicas
     • Doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose etc.); Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação (cardiopatias, endocrinopatias).
   • As equipes de saúde que lidam com o pré-natal de baixo risco devem estar preparadas para receber as gestantes com fatores de risco identificados e prestar um primeiro atendimento e orientações no caso de dúvidas ou situações imprevistas.
     • Uma vez encaminhada para acompanhamento em um serviço especializado em pré-natal de alto risco é importante que a gestante seja orientada a não perder o vínculo com a equipe de atenção básica ou Saúde da Família que iniciou o acompanhamento. Por sua vez esta equipe deve ser mantida informada a respeito da evolução da gravidez e tratamentos administrados à gestante por meio de contrarreferência e de busca ativa das gestantes em seu território de atuação, por meio da visita domiciliar.
     • O risco gestacional deve ser avaliado desde a 1o consulta pré-natal devendo ser reavaliado a cada retorno na tentativa de avaliar o quanto antes possíveis anormalidades clínicas ou obstétricas.
       • Alguns fatores de risco indicam encaminhamento à Unidades de Urgência/Emergência como forma de abordar de forma rápida o problema e em seguida realizar a conduta devida