Acalasia Chagástica

Acalasia Chagástica

1. É UM DISTÚRBIO DA MOTILIDADE ESOFÁGICA CARACTERIZADA PELA AUSÊNCIA DE PERISTALSE ESOFÁGICA E ALTERAÇÃO DO RELAXAMENTO DO ESFÍNCTER INFERIOR DO ESÔFAGO (EIE) EM RESPOSTA À DEGLUTIÇÃO, LEVANDO À UMA OBSTRUÇÃO FUNCIONAL DA JUNÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA, E QUE A LONGO PRAZO VAI LEVAR À DILATAÇÃO ESOFÁGICA CONHECIDA COMO MEGAESÔFAGO.

   • As manifestações sintomáticas e fisiopatológicas do megaesôfago chagásico são: acalasia, dor torácica, odinofagia, regurgitação, pirose e disfagia. O megaesôfago chagásico apresenta algumas características particulares como: aumento do tempo de esvaziamento, terço distal afilado, retenção de alimentos, alongamento do esôfago/mediastino e diminuição da câmara de ar gástrica.
     • Na acalasia as células ganglionares parassimpáticas do plexo mioentérico, entre as camadas longitudinal e circular do esôfago, estão marcadamente reduzidas em número. Geralmente, os portadores da forma digestiva da doença de Chagas apresenta frequência elevada de doenças cardiovasculares, o que sugere risco elevado das modalidades de tratamento cirúrgico do megaesôfago.
   • As síndromes acalásicas estão representadas por acalasia idiopática e acalásia secundária. Dentre as causas secundárias temos a doença de Chagas, uma infecção parasitária pelas formas leishmaniosas do Trypanosoma cruzi, é caracterizada pela destruição das células ganglionares musculares lisas dos plexos mioentéricos de Auerbach, resultando em disfunção motora e dilatação progressiva, não apenas do esôfago, mas também do cólon, ureteres e outras vísceras.
     • Chagas encontrou disfagia em pacientes infectados pelo Trypanosoma cruzi e procurou associar este sintoma ao “mal do engasgo” que, segundo o pesquisador, era verificado nas zonas onde a tripanossomíase era mais frequente.
       • É na fase crônica da doença de Chagas que se observam as manifestações esofágicas, em que há uma destruição do plexo de Auerbach (parassimpático) causando o megaesôfago, ocorrendo destruição dos plexos mioentéricos causada pelo Trypanosoma cruzi.
       • A doença de Chagas pode afetar diversos órgãos, como o intestino grosso, o coração e o esôfago. Quando atinge o esôfago, ela causa acalásia, que é uma falha no relaxamento da parte inferior do esôfago, a qual fica permanentemente em contração. Se não tratada, a acalásia leva à dilatação do esôfago, conhecida como mega esôfago. O prinicipal sintoma é a dificuldade em engolir. No entanto, alguns pacientes podem ter acalásia sem ter a doença de Chagas. Nesses casos a acalásia é dita idiopática.
   • A ACALASIA DIFICULTA A PASSAGEM DE ALIMENTOS E LÍQUIDOS PARA O ESTÔMAGO DO ESÔFAGO.

2. A característica mais importante é a acalasia do esfíncter inferior do esôfago, que promove uma variada sintomatologia na dependência da forma evolutiva. Tendo como tríade clássica dos sintomas a disfagia, regurgitação e perda de peso.

3. Diagnóstico

   • O QUADRO CLÍNICO É SUGESTIVO, E FREQUENTEMENTE UTILIZAMOS O ESCORE DE ECKARDT PARA AVALIAR O GRAU DE SINTOMAS DA ACALASIA:
     • EXAMES QUE CONFIRMAM O DIAGNÓSTICO SÃO: – Raio-X contrastado de esôfago Pode evidenciar dilatação do esôfago com o sinal do bico de pássaro no esôfago distal e o acúmulo de contrate no esôfago com tempo de esvaziamento esofágico lentificado. Utilizamos a Classificação de Rezende para classificar a acalasia: Grau I Esôfago hipotônico e presença de bolha gástrica (asterisco). Grau II Esôfago dilatado moderadamente e apresentando ondas terciárias frequentes (cabeças de setas). Grau III Esôfago dilatado e apresentando aspecto de “bico de pássaro” da cárdia (seta); as ondas terciárias estão presentes, porém com menor frequência. Grau IV Dolicomegaesôfago acinético e com aspecto de “bico de pássaro” da cárdia (seta)
   • Manometria É o exame com melhor acurácia diagnóstica para acalasia. Mostra aperistalse esofágica, aumento da pressão de basal e relaxamento incompleto ou ausente do Esfíncter Inferior do Esôfago (EIE). A manometria de alta resolução é a primeira escolha, uma vez que fornece informações mais detalhadas, permitindo a diferenciação das variantes da doença e estágios diferentes da mesma.
   • Endoscopia Digestiva Alta Pode ser normal nas fases iniciais, porém nos estágios mais avançados apresenta estase esofágica e aumento do calibre e tortuosidade do esôfago, e uma maior resistência à passagem do aparelho através da cárdia. É importante para excluir outras doenças que podem se apresentar com sintomas semelhantes, assim como realizar biópsias de áreas suspeitas. Pacientes com acalasia tem risco maior do que a população geral para desenvolver câncer de esôfago, e por esse motivo a endoscopia deve sempre ser realizada em pacientes durante investigação de disfagia.

4. Tratamento:

   • Antes de iniciar o tratamento é importante que o paciente faça uma avaliação completa, com Endoscopia Digestiva Alta, Manometria de alta resolução e o Raio-X contrastado.
   • TRATAMENTO ENDOSCÓPICO: A acalasia pode ser tratada através de dilatação esofágica e injeção de toxina botulínica, porém são opções temporárias e com resultados limitados.
   • CIRURGIA ENDOSCÓPICA : MIOTOMIA ENDOSCÓPICA PER-ORAL – POEM É hoje a melhor opção terapêutica para o tratamento da acalasia, independente da etiologia. Está indicada para os pacientes com megaesôfago Graus I, II e III, e tem a vantagem de ter menores taxas de complicação com excelentes resultados.
   • A adaptação da dieta, mudando para alimentos de consistência líquida e pastosa é importante, pois a desnutrição causada pelo emagrecimento dificulta a cicatrização e aumenta os riscos de complicações pós tratamento. O acompanhamento com nutricionista é recomendado.
   • TRATAMENTO CIRÚRGICO: Está indicado para pacientes com acalasia até grau III. O tratamento cirúrgico pode ser feito com a cirurgia de Heller, onde é realizada uma miotomia (corte do músculo do esfíncter inferior do esôfago) por via laparocópica, porém hoje existe uma opção com excelentes resultados e menos invasiva que é o POEM.

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