VERTIGEM E TONTURA

VERTIGEM E TONTURA

1. Tontura

   • É o termo usado, de forma imprecisa, para vertigem, sensação de desmaio, desequilíbrio e confusão mental

2. Vertigem

   • É a ilusão de movimento do ambiente ou da própria pessoa, de natureza rotatória, mas pode ser translacional ou de inclinação

3. Pré-síncope

   • Sensação de quase perda de consciência

4. Desequilíbrio

   • É a perda do equilíbrio e não da instabilidade de movimento

5. VERTIGEM

   • Neuroanatomia
     • Resultam dos transtornos do sistema vestibular (labirinto, nervo vestibular, núcleos vestibulares do tronco encefálico, partes vestibulares do cerebelo
       • Labirinto
         • Composto por 3 canais semicirculares (anterior, posterior e lateral) e pelo vestíbulo (contém os órgãos otolíticos utrículo e sáculo dispostos 90° um do outro)
           • Utrículo responde à aceleração angular e o sáculo responde à inclinação linear
             • Esses órgãos otolíticos contém em cima de uma camada gelatinosa, que está cobrindo a camada ciliar, cristais de oxalato de cálcio (otocônios)
         • Quando a pessoa gira a cabeça, o líquido apresenta uma defasagem de seu movimento, defletindo a cúpula gelatinosa, ativando ou inibindo a deflagração das células ciliadas
           • ativaçção de um lado, inibe o lado contralateral
         • As informações são passadas pela parte vestibular do nervo vestíbulococlear
           • Tronco encefálico
             • Núcleos vestibulares
               • Cerebelo
                 • Núcleos motores oculares
                   • Medula espinhal
     • A junção das inibições e ativações do labirinto com o aporte visual, com o aporte proprioceptivo, detecta os movimentos
   • Pode resultar de transtornos do sistema vestibular periférico ou central.
   • MANOBRA DE DIX-HALLPIKE
     • Sentar o pct com a cabeça girada 45° para um lado, em seguida o pct retorna ao decúbito dorsal com a cabeça esticada 30° (observa durante 30 seg se tem nistagmo), se tiver nistagmo é positivo
     • VPPB
       • Nistagmo horizontal
   • Anamnese
     • Alteação dos moviemntos oculares e de estabilização da imagem
     • Pct se sente inclinado ou que as coisas estão sacudindo quando caminha (oscilopsia)
     • Desorientação espacial, desequilívrio e sentem-se empurrados ou puxados (raramente)
       • Episódios de queda (crises otolíticas de tumarkin) ocorrem mais na sd de meniere
     • Vertigem periférica x vertigem central
   • Exame físico
     • Exame neurológico de equilíbrio
     • Acuidade auditiva e avaliar o ouvido
     • Exame oftalmológico (nistagmo na mirada primária e movimentos oculares em todas as direções)
       • Usar lentres de Frenzel que são óculos de lentes de aumento que impedem a fixação da mirada
         • Se não tiver, avaliar se ocorre nistagmo no disco óptico
       • Ocorre no sentido oposto ao movimento na parte frontal do olho
         • Verifiar se o movimento é vertical, horizontal, misto, verificar o efeito da fixação e da mirada
       • Nistagmo pendular (sinusoidal) nistagmo espasmódico (incursão lenta em uma direção e rápida correção)
         • O espasmódico é classificado de acordo com sua fase rápida e subclassificado em sua trajetória
       • assimetria sutil da posição vertical dos olhos (disfunção vestibular periférica)
     • Pct com inclinação da cabeça pro lado acometido e tendência a cair para o mesmo lado
       • Teste de Romberg
       • Teste de Fukuda (marchar no mesmo lugar com olhos fechados: desvio > 30° para o lado acometido)
     • Teste de impulsão cefálica
       • Usado para perda da função do labirinto ou nervo vestibular para o reflexo vestíbulo-ocular
       • Pedir para o pct olhar fixamente pra um objeto na sua frente e o médico gira a cabeça do pct 15° rapidamente: olhos ficam fixados é o normal, se eles movem com a cabeça há perda da fixação para o lado acometido (labirinto)
       • Normal em causas centrais de vertigem
       • Combinação do teste de impulsão cefálica, a avaliação do nistagmo e a existência de assimetria pode ser utilizada para diferenciar lesão vestibular periférica aguda de uma lesão central aguda
       • diagnostica VPPB do canal posterior e é quando há nistagmo transitório torcional com batimento superior
     • TABELAS
       • CAUSAS DE VERTIGEM PERIFÉRICA E CENTRAL
     • TIPOS DE NISTAGMO
       • Espasmódico
         • Evocado pela mirada (oscilações na direção da mirada)
         • Fisiológico (nistagmo fino em pct fadigado)
         • Medicamentos (usuários de sedativos e antiepilépticos
         • Persistente em lesões do tronco encefálico
         • De rebote: pct olha por 1 min a mirada primária há nistagmo com oscilações na outra direção - associado à lesões no tronco encefálico ou cerebelo
         • De Bruns: nistagmo lento e de grande amplitude em uma direção e nistagmo rápido de curta amplitude no sentido oposto sugerem lesão do ângulo pontocerebelar do lado do nistagmo lento
       • Horizontal
         • Periférico (Oscilação em uma direção, para longe do lado acometido e obedece à lei de alexander e é inibido com a fixação do olhar)
         • Central (muda de direção e não obedece a lei de alexander)
         • Alternadamente periódico (alternância da direção a cada 1 a 2 min - lesão na junção cervicobulbar ou no cerebelo)
         • Nistagmo dissociado (manifestações diferentes nos olhos)
         • De oscilação para baixo (se intensifica na mirada lateral e inferior - comprometimento do bulbo dorsal ou do flóculo cerebelar, medicamentos, álcool, drogas, etc.
         • De oscilação para cima (lesões do tronco encefálico e do cerebelo)
         • Congênito
         • De retração-convergência (convergência e retração dos olhos - sd mesencefálica dorsal de Parinaud
         • Posicional (em movimentos específicos da cabeça
       • Pendular
         • Adquirido (lesões do tronco encefálico e cerebelo)
         • Congênito (espasmódico + pendular)
         • Spasmus nutans (Início no primeiro ano de vida, é assimétrico e rápido, associados aos movimentos de cabeça de negação)
         • Associado à perda visual
         • Serrilhado (movimentos torcionais e verticais)
           • Lesão mesencefálica ou parasselares
         • Mioclonia oculopalatal (movimentos ritmicos após lesão do triângulo de Mollaret)
         • Miorritmia oculomastigatória (movimentos ritmicos de convergência ocular e contração de músculos da mastigação)
       • Transitório misto vertical torcional é mais comum na VPPB, já os puros verticais ou torcionais são de causa central
       • nistagmo periférico cessa com fixação, já o central continua
       • Perda auditiva unilateral sugere causa central
     • Verificar fenômeno de "perseguição" (capacidade de acompanhar o alvo em movimento) e de sacada (olhar para tras e para frente focando em alvos)
       • Indicação indica problema central
     • Teste de cobertura: pct olha para o alvo e o médico cobre o olho alternadamente
       • Pode observar sacadas corretivas
   • Exames de imagem quando tem suspeita de causa central
     • Suspeita de VPPB
       • Videonistagmografia ou eletronistagmografia

6. TRATAMENTO

   • Medidas inespecíficas
     • Anti-histamínicos, anticolinérgicos, BZD, antieméticos para vômitos e reposicionamentos dos otólitos
       • Neurite vestibular (glicocorticoides)
       • Doença de meniere (dieta hipossódica ou adm de diurético)
       • Sd vestibular aguda de origem central
         • Conduta de avc
       • Sd vestibular aguda (conduzir como neurite vestibular)
         • supressores vestibulares por 2 dias no max (dimenidrinato e meclizina)
         • Corticoide
   • Reabilitação vestibular

7. VERTIGEM AGUDA PROLONGADA (NEURITE VESTIBUAR)

   • Unilateral e causam, náuseas, vômitos, osciloscopia e desequilíbrio
     • Esses sintomas ocorrem devido à assimetria súbita dos impulsos provenientes dos labirintos, simulando rotação contínua da cabeça
       • Persiste mesmo quando a cabeça não está em movimento
   • Recuperação espontânea, mas os glicocorticoides podem ajudar se adm 3 dias após o início dos sintomas

8. VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENÍGNA (VPPB)

   • É uma causa comum de vertigem
   • Possui episódios curtos (< 1 min) e PROVOCADOS por alterações da posição da cabeça em relação à gravidade (deitar, rolar na cama, ficar de pé, olhar para cima, etc)
     • Ocorre por otolitos flutuantes livres que se deslocaram da mácula utricular e que se movem para um dos canais semicirculares, normalmente o posterior
   • Na VPPB de canal posterior, o nistagmo bate para cima e é torcional - rotatório (polos superiores batem em direção à orelha acometida)
     • RARAMENTE, o otolito entra no canal horizontal levando ao nistagmo horizontal
       • Pct deitado com orelha para baixo
   • TTO
     • Manobras de reposicionamento, utilizando a gravidade para eliminar o otolito do canal semicircular
     • Manobra de Apley (VPPB posterior)
       • Pode ensinar a modificada para os pcts fazerem em casa em caso de recorrência
         • 1: com o pct sentado, cirar a cabeça a 45° para o lado da orelha afetada
         • 2: Mantendo a cabeça girada, abaixar o pct até a posição que a cabeça fica pendente por 30 seg, até o nistagmo desaparecer
         • 3: sem levantar a cabeça, virá-la 90° para o outro lado por mais 30 seg
         • 4: girar o corpo do pct para o lado em que a cabeça está girada, com o nariz 45° para baixo, por 30 seg
         • 5: Sentar o paciente na mesma posição e lado que ele se encontra, após isso, repetir mais uma vez a manobra
     • Manobra de Semont
       • Cabeça é rodada 45° na direção oposta a orelha afetada, posteriormente deita rapidamente o corpo sobre a orelha afetada e espera 1 min. Depois joga-se rapidamente o corpo do pct para o outro lado, mantendo a posição da cabeça e espera 2 min
         • TTO da VPPB esquerda

9. ENXAQUECA VESTIBULAR

   • Muito comum
   • Parece com enxaqueca típica, mas sem cefaleia ou mto leve
   • Dura minutos a horas e períodos maiores de desequilíbrio (dias a semanas)
   • Sensibilidade motora e movimentos visuais, fotofobia, fonofobia e aura visual
   • TTO: medicamentos para profilaxia de enxaqueca + antiheméticos

10. Doença de meniere

    • Vertigem, perda auditiva e dor, pressão e/ou plenitude auricular, na orelha acometida
      • Audiometria mostra perda assimétrica da audição e de baixa frequência na crise
      • A audição volta quando sai da crise, mas pode vir a ser permanente
    • Sintomas de aura e perda auditiva são as principais características que diferem de outras vestibulopatias
    • Há acúmulo de endolinfa em excesso (hidropsia endolinfática)
    • TTO: Encaminhar para o otorrinolaringologista, e se as crises não passarem, injeções com glicocorticoides ou gentamicina na orelha média podem ser úteis
      • Pode haver descompressão cirúrgica ou derivação do saco endolinfático. Raramente haverá procedimentos ablativos

11. SCHWANNOMA VESTIBULAR

    • Localizado no ângulo ponto-cerebelar
    • Perda da audição de forma lenta e progressiva
      • Não tem vertigem
    • Teste de impulso da cabeça mostra que ao virar a cabeça para o lado da lesão o nistagmo não é proeminente

12. HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR BILATERAL

    • Não possuem vertigem pois a progressão é lenta, ou seja, há adaptação e por ser bilateral, se equilibram as disfunções (simetria das lesões)
    • Perda do equilíbrio (principalmente no escuro) e osciloscopia ao caminhar ou dirigir
    • Causas
      • Idiopática e progressiva
      • neurodegeneração
      • iatrogênica (gentamicina ou outros ATB aminoglicosídeos)
      • Outras causas (neuropatia periférica no nervo, doença autoimune, siderose superficial, meningite, etc.
    • Exames
      • Redução da acuidade visual dinâmica por perda da visão estável no movimento da cabeça, teste de impulso anormal e romberg positivo

13. DISTÚRBIOS VESTIBULARES CENTRAIS

    • E, demielinização ou tumores ou neurodegeneração

14. TONTURA PSICOSSOMÁTIA E FUNCIONAL

    • Somatização ou como comorbidade de algum transtorno
    • Chamada de Tontura postural-perceptual persistente (TPPP)
      • Sensação crônica de tontura (> 3 meses) e desequilíbrio em repouso e piora ao levantar
        • Maior sensibilidade à automovimentação e aos movimentos visuais ou ambientes lotados
    • Todos os exames normais
    • TTO: tratar com psiquiatra

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