Fraturas do tornozelo

Fraturas do tornozelo

1. Definição e fisiopatologia

   • São lesões ósseas no tornozelo causadas por mecanismo torcional, podendo envolver a fíbula e/ou a região distal da tíbia.
   • Normalmente, trata-se de lesões de baixa energia, decorrentes de quedas simples ou traumas esportivos.

2. Apresentação clínica

   • Anamnese
     • Epidemiologia: Representam 10% de todas as fraturas. Trata-se da segunda fratura mais comum no membro inferior, perdendo apenas para as fraturas do quadril. A idade média de acometimento é de 45 anos, com pico bimodal em homens jovens e mulheres idosas.
     • Marcadores de gravidade: Lesões expostas, lesões com complicações de partes moles associadas.
     • Fatores de risco: IMC elevado; osteopenia.
   • Exame Físico
     • Ao exame físico, podemos observar edema e deformidades. A inspeção da pele deve buscar sinais de exposição óssea.
     • Deformidades grosseiras podem ser evidentes em quadro de fratura e/ou luxações e devem ser reduzidas para evitar complicações de pele.
     • O exame deve avaliar, através da palpação, a presença de dor perimaleolar e também na região proximal da perna, pois, eventualmente, estas lesões podem ter extensão através da sindesmose tibiofibular e ocasionar fraturas altas da fíbula (lesão de Maisonneuve).
     • A palpação deve avaliar, além dos ossos do tornozelo e de suas estruturas ligamentares, os ossos do pé.
     • A avaliação neurovascular da extremidade distal deve também ser realizada.

3. Abordagem diagnóstica

   • Diagnóstico após exame físico e analgesia, ou pacientes são encaminhados ao setor de imagem. Deformidades grosseiras, como as observadas nos quadros de fratura-luxação, devem ser reduzidas antes mesmo dos exames de imagem, para minimizar complicações.
   • Radiografias simples do tornozelo são indicadas para o diagnóstico e o tratamento cirúrgico. O exame físico deve direcionar para a realização de incidências, incluindo a perna e o pé, quando a palpação identificar dor nestas topografias. Há critérios para indicação de radiografias do tornozelo, mas estes possuem pouca aplicabilidade clínica.
   • Exames de imagem
     • Radiografia simples: Incidências em AP + perfil + AP com rotação interna de 15o (AP verdadeiro) devem ser solicitadas e permitem o diagnóstico da maioria das lesões;
     • Radiografias com estresse: O uso de imagens com estresse manual ou gravitacional para determinação de instabilidade medial em fraturas do maléolo lateral pode ser realizado. A imagem é obtida com aplicação de rotação externa manual ou utilizando raios horizontais mantendo o paciente em decúbito lateral (lado afetado para baixo) com o tornozelo fora da mesa;
     • Tomografia computadorizada: Normalmente não é realizada, mas pode ser útil para avaliar traços de fratura atípicos ou mensurar o tamanho de fragmentos do maléolo posterior, que pode indicar sua fixação em caso de indicação cirúrgica;
     • Ressonância nuclear magnética: Pode ser utilizada para avaliação de lesões ligamentares e condrais; útil especialmente para avaliação da integridade do ligamento deltoide.

4. Classificações

   • Denis-Weber
     • Fratura da fíbula infrassindesmal (abaixo no nível da sindesmose).
     • Fratura da fíbula ao nível da sindesmose.
     • Fratura da fíbula suprassindesmal (acima do nível da sindesmose).
   • Classificação AO
     • Trata-se de uma classificação alfanumérica, utilizada para várias lesões ortopédicas.
     • Nesta classificação, primeiramente utilizamos um número correspondendo ao osso afetado. Os números para os ossos longos são, sequencialmente, 1 para o úmero, 2 para os ossos do antebraço, 3 para o fêmur e 4 para os ossos da perna.
     • O número seguinte considera a localização da fratura no segmento ósseo. Assim, utilizamos 1 para fraturas proximais, 2 para as fraturas diafisárias e 3 para as distais. No caso da tíbia, incluímos o segmento 4 para referenciar as fraturas maleolares.
     • De acordo com o tipo de traço, utilizamos as letras A (infrassindesmal), B (transsidesmal) e C (suprassindesmal).
     • Dentro de cada grupo de padrões de fratura ainda há uma subdivisão:
       • 44A Infrassindesmal: A1: fratura fibular isolada; A2: fratura fibular + lesão medial; A3: fratura fibular + lesão medial e posterior;
       • 44B Transsidesmal: B1: fratura fibular isolada; B2: fratura fibular + lesão medial; B3: fratura fibular + lesão medial e posterior;
       • 44C Suprassindesmal: C1: fratura fibular simples; C2: fratura fibular em cunha ou multifragmentada; C3: fratura fibular na região proximal.
   • Lauge-Hansen
     • Descreve a posição do pé no momento do trauma (supinação ou pronação), o que, normalmente, é informado pelo paciente, e a direção de dissipação do traço de fratura, o que pode ser avaliado pelas radiografias.
       • Supinação
         • Adução (10 a 20%), pé supinado sem nenhum movimento rotacional
           • Estágio 1: Fratura por avulsão do maléolo fibular com traço infrassindesmal ou lesão do complexo ligamentar lateral;
           • Estágio 2: Fratura por cisalhamento do maléolo medial com traço oblíquo ou vertical.
         • Rotação externa (40 a 75%)
           • Estágio 1: Lesão da sindesmose anterior;
           • Estágio 2: Fratura do maléolo fibular com traço anteroinferior para posterossuperior, ou ainda avulsão óssea no ligamento tibiofibular anterior;
           • Estágio 3: Lesão da sindesmose posterior ou fratura do maléolo posterior;
           • Estágio 4: Fratura transversa por avulsão do maléolo medial ou lesão do ligamento deltoide.
       • Pronação
         • Abdução (5 a 21%)
           • Estágio 1: Fratura do maléolo medial por avulsão ou lesão do deltoide;
           • Estágio 2: Lesão da sindesmose;
           • Estágio 3: Fratura da fíbula com traço transsindesmal ou suprassindesmal, cominuído ou com asa de borboleta, de redução mais difícil pela rotação.
         • Rotação externa (5 a 19%)
           • Estágio 1: Fratura por avulsão do maléolo medial ou lesão do deltoide;
           • Estágio 2: Lesão da sindesmose anterior;
           • Estágio 3: Fratura da fíbula com traço suprassindesmal (de distal posterior para proximal anterior);
           • Estágio 4: Lesão da sindesmose posterior ou fratura do maléolo posterior.

5. Tratamento

   • Conservador
     • Após o diagnóstico, devem ser observadas as indicações cirúrgicas. Pacientes com fraturas isoladas do maléolo lateral podem ser tratados de maneira conservadora, o que ocorre nas lesões do tipo supinação rotação externa graus 1 e 2.
     • O tratamento conservador consiste em restrição de carga e utilização de imobilização gessada do tipo bota ou de órteses bota por períodos de 6- 8 semanas.
     • Atenção deve ser dada para o diagnóstico diferencial entre as lesões do tipo supinação rotação externa graus 2 e 4, pois os estágios 3 e 4 destas lesões podem envolver lesões ligamentares e não fraturas. Assim, traços de fratura isolados no maléolo lateral podem não corresponder a lesões isoladas do maléolo lateral, mas sim a fraturas com lesão ligamentar medial associada, o que muda a indicação de tratamento.
     • Deve-se avaliar a presença de dor e equimose medial na presença de fraturas do maléolo lateral. Caso o exame não encontre esses achados, pode-se seguir com a indicação de tratamento conservador com confecção de aparelho gessado circular do tipo bota e restrição de carga por um período de 6 semanas.
   • Cirúrgico
     • O tratamento cirúrgico é indicado para os demais tipos de lesão e envolve redução e fixação das fraturas, utilizando materiais variados de síntese de acordo com os padrões de fratura. Lesões que afetam a sindesmose podem exigir a fixação da mesma, o que envolve avaliações específicas feitas pelo especialista no pré ou intraoperatório.
     • Pacientes que serão submetidos à cirurgia podem ser temporariamente imobilizados com talas gessadas ou imobilizações acolchoadas do tipo Jones, até que a cirurgia seja realizada. Fraturas-luxações devem ser reduzidas ao diagnóstico, muitas vezes antes da realização dos exames de imagem para minimizar as complicações de pele, que podem impedir a cirurgia até a melhora das mesmas.
     • Por se comportar como uma articulação, as fraturas do tornozelo exigem redução anatômica. Diversas técnicas podem ser executadas, de acordo com o padrão de fratura encontrado.
     • Em geral, a maioria das técnicas para osteossíntese da fíbula inclui redução aberta e fixação interna, empregando placas e parafusos de pequenos fragmentos. Para fragmentos pequenos e distais, confecção de banda de tensão pode ser utilizada. Existem métodos de síntese intramedular para a fíbula, mas a dificuldade para o controle rotacional destas lesões, utilizando este método de fixação, limita seu uso.
     • O uso de parafusos canulados e bandas de tensão é uma opção de tratamento para fraturas do maléolo medial. Placas anticisalhamento são opções adequadas para os traços com cisalhamento vertical.
     • Em pacientes osteopênicos, placas bloqueadas anatômicas podem ser utilizadas.

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