Pancreatite aguda

Pancreatite aguda

1. ABDOME AGUDO

   • Inflamatório
     • Início insidioso, com agravamento e localização com o tempo, presença de febre, peritonite e alterações de ritmo intestinal
     • Apendicite é mais presente em jovens e diverticulite em idosos
     • 1º lugar em prevalência do abdômen agudo, + comum em homens, qualquer faixa etária
     • Causas mais comuns: apendicite aguda, diverticulite, pancreatite, colecistite...
     • Causada por processo inflamatório e/ou infeccioso em cavidade abdominal, órgãos ou estruturas adjacentes
   • Obstrutivo
     • SS como náuseas, vômitos, distensão abdominal, dor em cólica perimbulical, para da eliminação de flatos e fezes
     • Causas mecânicas e funcionais: Bridas, volvo sigmoide, neoplasia, PA, isquemia mesentérica...
     • 2º lugar em prevalência,
     • RHA diminuídos no final e presença de estalidos
   • Perfurativo
     • Dor súbita e intensa com defesa abdominal e irritação peritoneal
     • Ex: úlcera perfurada, diverticulite perfurada, neoplasia...
     • Sinal de Jober positivo
     • 3º lugar em prevalência
     • Pode tornar-se infectada e causar maior mortalidade e morbidade
     • Paciente sabe dizer quando começou a dor
     • Pneumoperitôneo
   • Hemorrágico
     • Dor intensa com rigidez e dor a palpação, sinais de hipovolêmia, hipotensão, taquicardia, palidez
     • Causado pela presença de sangue em cavidade abdominal, no 3º espaço
     • Principais causas: AAA roto, gravidez ectópica rota, ruptura esplênica
     • São mais raros: 2%
   • Vascular
     • Dor difusa, mal definida, há desproporção entre a dor e o exame físico, RHA ausentes
     • Alta mortalidade: 90%. Já descobre "tarde demais"
     • Principais causas: trombose mesentérica, embolia com isquemia intestinal
     • Caracterizado por dor abdominal intensa de origem vascular, sendo uma urgência não-traumática grave por redução súbita do fluxo sanguíneo intestinal.
   • Definição: Dor abdominal de início súbito que necessita de tratamento e diagnóstico imediato

2. Definição: Condição inflamatória aguda do pâncreas, que o processo depende da autodigestão tecidual do pâncreas

   • 2 formas: pancreatite aguda edematosa ou intersticial, ou ainda, “leve” E pancreatite aguda necrosante ou necro-hemorrágica, ou ainda, pancreatite aguda “grave”
     • Leve, moderadamente grave e grave

3. EPIDEMIOLOGIA

   • Litiase biliar (30/60%) é a etiologia mais comum na pancreatite aguda e alcool na crônica
   • Maior prevalência em gestantes, negros e sexo masculino
     • Aumenta prevalência em pessoas obesas
   • incidência anual 5-80 casos para cada 100.000 pessoas e resulta em mais de 250.000 hospitalizações ao ano
   • A mortalidade na aguda edematosa 3% e a necrotizante passa dos 17%

4. FISIOPATOLOGIA

   • Estimulo lesivo a célula acinar
   • Fusão: grânulos (zimogêneo) + vesículas lisossomais (catepsina B)
   • Conversão de tripsinogênio em Tripsina
     • hidrolase
   • Ativação de todos os zimogênos
   • Ruptura do vacúolo
     • Processo de autodigestão
       • Cascata inflamatória
         • Disfunção sistêmica
           • Se houver exarcebação: SIRS
             • Síndrome da lesão múltipla de orgãos
               • Possível evolução para óbito
         • Dano microvascular
           • Aumento da permeabilidade
             • Edema de glândula
           • lesão vascular pode levar à insuficiência microcirculatória e amplificação do dano ao tecido pancreático
         • Translocação bacteriana
           • Necrose
           • 30-40% dos casos
       • Feito pela fosfolipase A e lipase

5. QUADRO CLÍNICO

   • Dor persistente e intensa, em região epigástrica, em alguns podem ser localizada em hipocôndrio esquerdo
   • A dor pode ser “em faixa”, abrangendo desde a região epigástrica, aos hipocôndrios e pode irradiar para o dorso
   • A dor pode durar de horas a dias e pode aliviar quando o paciente senta ou se inclina pra frente (posição genitopeitoral)
   • 90% tem náuseas e vômitos associados, constantes
   • Desidratação, dispneia, sudorese
   • Pode ter ictericia devido a obstrução biliar
   • Sinal de Fox, sinal de Cullen, Sinal de Grey-Turner - demoram a aparecer
   • Sinais de gravidade: hipotensão, taquicardia, febre, ilio paralitico, enfalopatia pancreatica

6. DIAGNÓSTICO

   • Laboratorial
     • Amilase sérica
       • 3x o limite superior
         • 1ª a aumentar, 2-12h após sintomas até 3-5 dias
       • Sens: 85-90% e Espec: 70-75%
     • Lipase
       • Elevada até 7-10 dias, 3x o normal: >450 U/L
         • Sens: 85% e + especifica que amilase: 85%
     • Hiperglicemia
     • Triglicérides
     • Leucocitose
       • PCR
     • Hipocalcemia
     • Pode apresentar aumento das aminotransferases (TGO, TGP), bilirrubina e fosfatase alcalina
     • Alargamento do TAP e TTPA
   • Imagem
     • Radiografia
       • Abdome
         • Sinal do colón amputado
         • Aumento da curvatura duodenal
         • Alça sentinela e dilatação das alças
       • Tórax
     • USG
       • Primeiro a ser feito, deve realizar em todos
       • + sensibilidade para cálculos (95%) - Endoscópico aumenta
       • Sinais ecogênicos (inflamação)
     • TC com contraste
       • Em dúvida diagnóstica
       • Casos graves e complicações
       • Aumento do volume pancreático e edema, necrose do parenquima...
     • RM
       • Secretina
       • Equivalente a TC - custo maior e menos disponível
       • Vantagem
         • IRA (n usa contraste)
         • Alterações anatomicas biliares
   • Exame físico
     • dor pode ser pouco ou muito sensível em epigástrio e/ou difusamente em todo abdome
     • distensão abdominal, ruídos hidroaéreos diminuídos devido a um íleo paralítico
     • Escleras ictéricas, equimose periumbilical (cullen), equimose em flancos (grey turner)
     • Taquipneia e hipoxemia em pacientes graves
     • Casos raros ? necrose nodular da gordura subcutânea ou paniculite
   • Confirmação de diagnóstico
     • Presença de 2 dos critérios: 1) Dor abdominal típica no abdome, que irradia em faixa para as costas; 2) Elevação de 3x ou mais na lipase e/ou amilase sérica; 3) Achados compatíveis com PA em TC;

7. ETIOLOGIA

   • Biliar
     • obstrução transitória da ampola de Vater por um pequeno cálculo ou pelo edema gerado por sua passagem
     • Causa mais frequente
   • Alcoólica
     • formação de cilindros proteináceos que obstruem os dúctulos
       • >80g de alcool por dia
     • 2ª + frequente
   • Hipertrigliceridemia
     • níveis maiores que 1.000 mg/dl
   • Hipercalcemia
     • hiperparatireoidismo primário
   • Induzida por Fármacos
     • imunossupressores (azatioprina), antibioticos, diuréticos, estrógenos, AINES etc
   • Pós operatório
     • Trauma direto: A incidência depende do tempo de cirurgia e do grau de proximidade entre o pâncreas e o local operado
   • Idiopática
     • Microlitíase biliar – 2/3 e Disfunção do esfíncter de Oddi 1/3
   • Outras causas
     • 1- Trauma Abdominal 2- Pancreatite Aguda Hereditária. 3- Fibrose Cística. 4- Viroses etc
   • Genética
     • PRSS-1 - Causa rara

8. TRATAMENTO

   • Varia de acordo com a forma: leve ou grave
   • 3 pilares: Hidratação, analgesia e jejum
   • Analgesia
     • Meperidina ou outros opiáceos podem ser associados a metoclopramida para vômitos
     • Pode usar analgesicos simples associados a ospioides sempre que necessário
   • Hidratação
     • Volume varia de acordo com o paciente
     • IV, sendo reavaliado com parâmetros laboratoriais
     • Uso de cristalóides (RL) devido a perda de volume para o 3º espaço
   • Antibioticoterapia
     • profilaxia não é indicada
       • Amplo espectro: Imipenem ou Cipro+metronidazol por 10-14 dias
         • Início quando há infecção pancreática
           • Necrose = Necrosectomia
   • Nutrição
     • JEJUM por 3-5 dias
     • Realimentação quando existir melhora da dor, diminuição da distenção abdominal, presença de fome, diminuição das enzimas
     • Jejunostomia e gastrostomia caso necessite de SNE por + de 6 a 8 semanas
     • A nutrição é importante pelo grande catabolismo presente
     • Nutrição nasojejunal precoce (48h) diminui a translocação bacteriana
     • Reavaliação da nutrição oral ou enteral de acordo com aceitação e melhora da dor
     • Pode ser por NPT ou nutrição enteral
       • NPT tem indicações precisas, como PA grave. Além de ter complicações como infecção do cateter, hiperglicemia etc
   • PAAF = em casos que não melhorem

9. COMPLICAÇÕES

10. PROGNÓSTICO

    • BISAP
      • Aplicação à beira do leito, com 5 parâmetros para definir PA grave
    • Critérios de Ranson: está sendo cada vez menos utilizado
    • Apache II
      • PA “grave” somando 8 ou mais pontos
    • Critério tomográfico de Balthazar

11. INFLUÊNCIA DA PA NO ESTADO NUTRICIONAL

    • A pancreatite aguda grave determina aumento da resposta metabólica e inflamatória e do catabolismo. A resultante desse processo é uma deterioração do estado nutricional e grande consumo de massa magra.
      • Terapia Nutricional é fundamental na modulação da resposta inflamatória e metabólica do indivíduo.
        • Pacientes com pancreatite aguda grave que recebem a TN precocemente apresentam melhor resposta ao estresse e mais rápida resolução da pancreatite
      • Alto estresse oxidativo

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