PUERPERIO

PUERPERIO

1. Periodo que comienza inmediatamente después de la salida de la placenta y sus anexos, hasta el año (o 2 años):

   • Características
     • 1. Regresan paulatinamente todas las modificaciones gravídicas, proceso de involución y redistribución a su estado anterior o previo embarazo. 2.La glándula mamaria hace lo inverso puesto que se desarrolla y aumento para responder a la lactancia

2. DIVISIÓN DEL PUERPERIO

   • Puerperio inmediato. 24 horas Desde las primeras 24 horas de la internación.
   • Puerperio mediato. 25 h a 7-10 días Desde las 25 horas hasta los 7 a 10días del parto
   • Puerperio tardío. 11–42 días/6 semanas Desde el día 11 hasta los 42 días.
   • Puerperio alejado 43-364 días Desde la finalización del puerperio tardío hasta los 364 días cumplidos

3. ATENCIÓN DEL PUERPERIO

   • 1. Determinar el periodo en que se encuentra la puérpera
   • 2. Evaluar las transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hacenregresar las modificaciones gravídicas.
   • 3. Evaluar el desarrollo de la glándula mamaria, el inicio y el mantenimiento de lalactancia
   • 4. Evaluar la normalidad puerperal o la existencia de patologías que complican elpuerperio, siendo los síndrome infecciosos y hemorrágicos los más frecuentes
   • Primera hora posparto o puerperio inmediato
     • En caso de haberse realizado episiotomía, revisar la episiorrafia ante laposibilidad de hemorragia o hematoma.Revisar a la paciente cada 15 minutos vigilando
       • Frecuencia cardiaca.Frecuencia respiratoria.Presión arterial.Temperatura.Llenado capilar.Hemorragia transvaginalTono y altura del útero.Reinicio de la micción espontánea.

4. PUERPERIO INMEDIATO

   • Puerperio inmediato normal
     • Donde no existe complicaciones sobre agregadas
   • Puerperio inmediato patológico
     • Donde existe una evolución anormal, debido habitualmente a:
       • Hemorragia rotura uterina, rotura de cicatriz de cesárea anterior, retención de placenta, alumbramiento incompleto, retención de restos, trastornos de contractibilidad uterina (atonía o inercia uterina, hipotonía uterina), desgarros del canal del parto, episiotomía, hematoma vulvo-vaginal perineal.
       • Choque hipovolémicoInfecciones gineco-obstétricasoLocalizadas, metritis, endometritis, endomiometritis, EPI o Generalizadas, pelviperitonitis, choque séptico
       • Infecciones de la mama del pezón, grietas, mastitis aguda, absceso mamario.Choque sépticoTrastornos hipertensivos: HIE postparto, preeclampsia y eclampsia post parto

5. VIGILANCIA DEL PUERPERIO

   • Vigilancia de las 3 primeras horas

6. INICIO DE LA LACTANCIA MATERNA

   • Debe ser precoz dentro de la primera hora de vida. Esta acción es de utilidad por la ingestión de calostro, el periodo sensible en que se encuentra la madre y el RN
     • El aumento de la producción de oxitocina disminuirá la metrorragia puerperal
     • El aumento de la producción de prolactina modulara los conductos vinculares y el serfactor condicionante de una lactancia mas prolongada y satisfactoria (Sinusa, 2001)
   • En ciertas oportunidades es necesario inhibir la lactancia materna, por ejemplo: el feto o elrecién nacido ha muerto, la madre es HIV positivo, o el niño padece galactosemia o la madreesta recibiendo un tratamiento por un cáncer de mama
   • MAMAS:
     • Se produce una ingurgitación mamaria de 2 a 4 días postparto. Debemos hablar de la fabricación de la leche y de la eyección de la misma
     • Fabricación. Tras el parto se produce una cascada a nivel hormonal: la cantidad de estrógeno después del parto disminuye, haciendo que aumente el nivel de prolactina, pues anteriormente los estrógenos están elevados y producen un bloqueo a nivel de la hipófisis con relación a la prolactina (feedback negativo).
       • De esta manera, aumentan los niveles de prolactina aumentan, estimulando la producción de leche a nivel mamario. Una vez se ha establecido esta cadena, se va haciendo bucle con la succión del niño, que aumenta de igual manera la producción láctea. Por esta razón, se recomiendaque la señora ponga al niño en el pecho de manera precoz
     • Eyección. La oxitocina se produce en el hipotálamo, pero se almacena y selibera en la hipófisis, llegando a la mama. Aquí provoca una contracciónde los acinos, favoreciendo la salida de la leche, que como ya hemosdicho, está estimulado por la succión del niño
     • . INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA
       • Las principales indicaciones para la inhibición de la lactancia son
         • -Tuberculosis (bacilífera activa)
         • Infecciones maternas contagiosas(herpes: si hay lesiones en la mama,varicela, etc.).
         • Galactosemia del RN. - Gran prematuridad.-Psicosis grave.-Agalactia relativa.-Medicación materna peligrosa

7. SIGNOS CLINICOS FISIOLOGICOS DEL PUERPERIO

   • Pérdida de peso e involución uterina
     • Con la salida del bebé, el líquido amniótico y las perdidas insensibles se pierde de 5 a 6 kg, en el puerperio temprano pierden alrededor de 2 Kg durante el puerperio temprano y alrededor de 1.5 kg por semana en las semanas siguientes
   • Micción
     • En el puerperio temprano, hay un aumento de la diuresis debido a la reducción del compartimiento extracelular. Esto puede ocasionar:
     • * Hematuria: Debido a traumatismo vesical en el proceso del parto. * Retención urinaria: Por edema del cuello vesical y de la uretra, lo cual dificulta la evacuación de la orina. * Infección urinaria: Se produce habitualmente como consecuencia de la retención urinaria y de lasmaniobras de cateterización. * Evacuación del intestino: Constipación

8. PUERPERIO PATOLOGICO

   • Hemorragia postparto
     • •Sangrado excesivo con síntomas y/o signos de hipovolemia •Hemorragia postparto primaria•Dentro de primeras 24 hrs•La más grave•Pérdidas•> 500 ml parto vaginal•> 1,000 ml por cesárea •Descenso de 10% o más de hematocrito•Ocasionadas por las 4 t’s1. Tono. Atonía uterina (50-60%)2. Tejido. Retención de restos placentarios (20-30%)3. Trauma. Lesión del canal genital (10%)4. Trombina. Alteraciones de la coagulación.
   • Atonía uterina
     • Causas: •Útero sobredistendido•Cansancio del músculo uterino•Infección intraamniótica•Alteración anatómica o funcional del útero
     • úteroFactores condicionantes: •Multigravidez•Macrosomía fetal•Embarazo múltiple•Polihidramnios•Trabajo de parto prolongado•RPM•Miomatosis uterina
   • Retención de restos placentarios
     • Manifestación: Hemorragia con cuantía y velocidad variable•30 min después del parto•Asociación a infecciónDx•Cierto grado de subinvolución uterina•Dilatación del cuello uterino •USG: presencia de tej en cavidad uterina
   • Lesión del canal genital
     • Desgarro del canal del parto
       • Manifestaciones: Sangrado vaginal, Dolor en flanco, Signos de hipovolemia
       • Factores de riesgo: parto instrumentado, Episiotomía
     • Dehiscencia uterina
       • Def: pérdida de integridad (capa miometrial) de la pared uterinaFactores de riesgooCesárea previaoParto instrumentado previo
     • Inversión uterina
       • Salida del fondo uterino en la cavidad endometrial EtiologíaTracción excesiva del cordón umbilicalPresión sobre el fondo uterino
   • Alteraciones de la coagulación
     • Congénito •Embarazo •Hipercoagulabilidad sanguínea •Aumento en agregación plaquetaria •Aumento del fibrinógeno •Aumento de factores II, VII, VIII, IX, X, FvW (3er trim duplica valor basal)
     • •Enfermedad de Von Willebrand •Deficiencia FvW
     • •Hemofilia tipo A •Deficiencia FVIII
     • •Tx •Detección oportuna, Hemoderivados, Vigilancia
     • Adquirido •Preeclampsia: •Cuadro •HTA, proteinuria, edema •Alteración plaquetaria •CID •Plaquetopenia •Tx •Aspirina, anti HTA
   • INFECCION
     • Aparición depende de: •Centro de atención obstétrica•Características sociales, económicas y nutricionales de la población atendida
       • Fiebre puerperal•>= 38º C•al menos 2 días•Entre días 2-10 postparto
       • Causas: •Genitales•Infección herida qx •Infección episiotomía •Deciduomiometritis •Mastitis •Tromboflebitis pélvica séptica
       • •Extragenitales •Pielonefritis •Absceso pélvico •Complicaciones respiratorias

9. ANTICONCEPCIÓN EN EL POSTPARTO

   • Durante la lactancia la paciente puede quedarse embarazada, es cierto que es más complicado porque los ciclos se interrumpen con la lactancia, pero es posible!
     • Métodos no hormonales . Son los de elección en principio. o Métodos barrera:
       • Diafragma. Aquí no se emplea mucho pero sí en Sudamérica.Espermicidas. No son muy eficaces, y suelen generar infecciones, por lo que no se recomienda su uso tras el parto.Preservativo masculino y femenino. Son más eficaces y el masculino previene mejor las infecciones
       • Métodos naturales (control de temperatura, método de Billings, Ogino…). Tienen menos efectividad en este momento ya que los ciclos no están regulares
       • Dispositivo intrauterino. Tras el parto se puede poner, ya seaen el posparto inmediato (como en el tercer mundo, porqueno hay buen control de la paciente) o en el postparto tardío
       • Esterilización tubárica. No incrementa ningún riesgo y se puede hacer directamente en la cesárea
     • Métodos hormonales . En principio se desaconsejan, se prefieren los otros. Se usan si no van bien los otros.
       • Estroprogestásicos (esperar hasta pasadas 4 semanas porque aumentamos el riesgo tromboembólico).
       • Gestágenos.
       • Implante de etonorgestrel. Presenta menor riesgo tromboembólico que la píldora combinada. El problema es que produce un manchado irregular.
       • Minipíldora (gestágenos). Hace que la paciente tenga un sangrado mayor y más prolongado porque no controla de todo el ciclo
       • Gestágenos depósito parenterales (acetato de medroxiprogesterona 150mg IM trimestral)

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