CRIPTOCOCOSIS

CRIPTOCOCOSIS

1. ETIOLOGÍA: La mayoría de infecciones por Cryptococcus neoformans, pero ocasionalmente por Cryptococcus gattii (hongos).

   • FAMILIA: Tremellaceae
     • CARACTERÍSTICAS FAMILIA
       • Hongos heterobasidiomicetos encapsulados
         • Han pasado de ser patógenos infrecuentes para el ser humano, a ser patógenos oportunistas habituales de distribución universal debido al incremento de personas inmunodeficientes en las dos últimas décadas.
           • C. neoformans (serotipos A y D) se encuentra en el guano de paloma o asociado a ciertos árboles (mopane)
           • C. gattii se encuentra alrededor de especies de eucaliptos y coníferas (el panorama del nicho puede ser cambiante en función de los cambios climáticos).

2. CD4

   • El 90 % de los casos de criptococo en personas con VIH 4 se observan en aquellas que tienen recuentos de células de linfocitos T CD4 (CD4) <100 células/mm 3

3. MECANISMO DE DAÑO

   • 1. La vía de entrada al organismo es a través de la vía respiratoria, con la inhalación de bastoconidias no encapsuladas. 2. Llegan a los alveolos pulmonares en donde se encapsulan. 3. La reacción inflamatoria contra las blastoconidias inhaladas produce un complejo ganglionar pulmonar primario, compuesto por macrófagos y células gigantes. 4. Puede permanecer latente en el parénquima o en los ganglios linfáticos pulmonares por períodos largos y reactivarse cuando hay inmunosupresión. 5. Tiene diseminación por vía sanguínea a otros órganos, especialmente a SNC.
     • CÁPSULA
       • Constituida por polisacáridos, encargada de actuar como barrera antifagocítica, consume complemento, provoca insensibilidad de los anticuerpos, altera la regulación de la secreción de citocinas, interfiere en la presentación del antígeno, produce edema cerebral, ocasiona pérdida de selectina y del receptor de TNF, permite la presencia de una carga negativa elevada alrededor de las células de levadura; se fuerza a sí mismo hacia el medio intracelular, con la posibilidad de toxicidad local para los orgánulos celulares, aumenta la replicación del VIH y confiere resistencia al estrés oxidativo.
     • MELANINA
       • A través de la enzima lacasa, implicada en la producción de melanina, la cual actúa como antioxidante, además brinda integridad o soporte a la pared celular, interfiere en la respuesta mediada por linfotcitos T, inhibe la fagocitosis mediada por anticuerpos y brinda protección contra los cambios de temperatura y los antimicóticos.

4. CUADRO CLÍNICO

   • En personas con VIH
     • Meningitis o meningoencefalitis subaguda con fiebre, malestar general y dolor de cabeza que se desarrolla lentamente durante muchas semanas, con una mediana de aparición de 2 semanas después de la infección.
     • Rigidez de nuca y la fotofobia, ocurren solo en un cuarto a un tercio de los pacientes
     • Algunos pacientes experimentan síntomas encefalopáticos: letargo, alteración del estado mental, cambios de personalidad y pérdida de memoria, que generalmente son el resultado del aumento de la presión intracraneal (PIC)
     • La criptococosis por lo general se disemina cuando se diagnostica en un paciente con VIH. A pesar de la enfermedad diseminada generalizada, los pacientes con VIH.
       • LESIONES CUTÁNEAS UMBILICADAS que imitan las que se observan con el molusco contagioso
       • INFECCIÓN PULMONAR AISLADA: tos y disnea en asociación con una radiografía de tórax anormal, que típicamente demuestra consolidación lobular, aunque se han informado infiltrados nodulares.

5. DIAGNÓSTICO

   • CULTIVO DE SANGRE O DE LCR EN PLACAS DE AGAR DEXTROSA SABOURAUD
     • En pacientes con meningitis criptocócica relacionada con el VIH, aproximadamente el 50 % de los cultivos de sangre serán positivos y aproximadamente el 80 % de los cultivos de LCR serán positivos.
   • MICROSCOPÍA DEL LCR
     • Presencia variable de pleocitosis que consiste principalmente en linfocitos.
   • DETECCIÓN DEL ANTÍGENO CRIPTOCÓCICO (CrAg) EN LCR Y SUERO POR MEDIO DE LA TÉCNICA DE ENSAYO DE FLUJO LATERAL
     • 3 métodos para la detección de antígenos: aglutinación de látex, inmunoensayo enzimático (EIA) y ensayo de flujo lateral (LFA)
       • En un paciente con VIH, cuando los títulos séricos de CrAg LFA son >1:160, la enfermedad diseminada se vuelve cada vez más probable, y cuando los títulos de CrAg LFA son >1:640, se debe asumir compromiso diseminado y/o del SNC, independientemente de los resultados de las pruebas del LCR.
         • El CrAg del LCR suele ser positivo en pacientes con meningoencefalitis criptocócica; sin embargo, la meningitis temprana puede presentarse con estudios de LCR negativos y CrAg positivo solo en sangre.
           • CrAg sérico puede estar presente semanas o meses antes del inicio de los síntomas.
   • PCR del LCR y sangre
     • PCR negativa en LCR no excluye por completo la meningitis criptocócica

6. PROFILAXIS

   • Ensayos controlados prospectivos indican que el fluconazol profiláctico o el itraconazol pueden reducir la frecuencia de la enfermedad criptocócica primaria en pacientes con VIH 20,21 que tienen recuentos de CD4 <100 células/mm 3 . 19, 20 Sin embargo, en los Estados Unidos, no se recomienda la profilaxis primaria en ausencia de una prueba de CrAg sérica positiva.
     • Debido a la relativa poca frecuencia de la enfermedad criptocócica, la falta de beneficios de supervivencia asociados con la profilaxis, la posibilidad de interacciones farmacológicas, el desarrollo potencial de resistencia a fármacos antifúngicos y costos

7. TRATAMIENTO

   • MENINGITIS ESTREPTOCÓCICA
     • TERAPIA DE INDUCCIÓN (2 SEMANAS)
       • RÉGIMENES PREFERIDOS
         • Anfotericina B liposomal 3–4 mg/kg IV una vez al día más flucitosina 25 mg/kg PO cuatro veces al día, ó
         • Desoxicolato de anfotericina B 0,7 a 1,0 mg/kg IV una vez al día más flucitosina 25 mg/kg PO cuatro veces al día (AI) , si el costo es un problema y el riesgo de disfunción renal es bajo.
           • Dosis de flucitosina se ajusta en insuficiencia renal
       • RÉGIMENES ALTERNATIVOS
         • Complejo lipídico de anfotericina B 5 mg/kg IV una vez al día más flucitosina 25 mg/kg PO cuatro veces al día ; o Anfotericina B liposomal, 3–4 mg/kg IV una vez al día más fluconazol 800–1200 mg PO o IV una vez al día; o Fluconazol 1200 mg PO o IV una vez al día más flucitosina 25 mg/kg PO cuatro veces al día; o Fluconazol 800 mg PO o IV una vez al día más flucitosina 25 mg/kg PO cuatro veces al día; o Anfotericina B desoxicolato 0,7–1,0 mg/kg IV una vez al día más fluconazol 800–1200 mg PO o IV una vez al día; o Anfotericina B liposomal 3–4 mg/kg IV una vez al día sola; o Anfotericina B desoxicolato 0,7–1,0 mg/kg IV una vez al día solo ; o Anfotericina B liposomal 3–4 mg/kg IV una vez al día más flucitosina 25 mg/kg PO cuatro veces al día durante 1 semana seguida de fluconazol 1200 mg PO una vez al día (BIII) ; o Fluconazol 1200 mg PO o IV una vez al día solo.
     • TERAPIA DE CONSOLIDACIÓN (> O IGUAL A 8 SEMANAS) desde el momento del cultivo de LCR
       • RÉGIMEN PREFERIDO
         • Fluconazol 800 mg PO una vez al día Y Para pacientes clínicamente estables con cultivos de LCR negativos, la dosis puede reducirse a 400 mg PO una vez al día.
           • Si el LCR permanece positivo (pero clínicamente estable) después de 2 semanas de terapia de inducción, aumente la dosis de fluconazol a 1200 mg y realice LP 2 semanas después.
     • TERAPIA DE MANTENIMIENTO
       • RÉGIMEN PREFERIDO
         • Fluconazol 200 mg PO una vez al día durante ≥1 año desde el inicio de la terapia antifúngica: consulte a continuación las recomendaciones sobre cuándo suspender la terapia de mantenimiento
           • INTERRUPCIÓN
             • Al menos 1 año desde el inicio de la terapia antimicótica, y El paciente permanece asintomático por infección criptocócica, y Recuento de CD4 ≥100 células/mm3 y ARN del VIH suprimido en respuesta a un TAR eficaz
           • REINICIO
             • Si el recuento de CD4 desciende a ≤100 células/mm3
   • Enfermedad pulmonar difusa, extrapulmonar fuera del SNC o asintomáticos con antigenemia criptocócica aislada (título sérico de LFA >1:640)
     • Mismo tratamiento que para la enfermedad del SNC
   • Enfermedad pulmonar focal no relacionada con el SNC o pacientes asintomáticos con antigenemia criptocócica aislada (título sérico de LFA < 1:320)
     • Fluconazol 400 a 800 mg PO al día durante 10 semanas seguido de fluconazol 200 mg al día durante un total de 6 meses

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