Criptococosis

Criptococosis

1. Características del microorganismo

   • En general, el 90 % de los casos de criptococo en personas con VIH 4 se observan en aquellas que tienen recuentos de células de linfocitos T CD4 (CD4) <100 células/mm3.
   • La criptococosis es una enfermedad producida por cryptococcus neoformans (serotipos A y D) se encuentran en el guano de paloma o asociado a ciertos árboles (mopane), aunque también puede ser producida por cryptococcus gattii, se encuentra alrededor de especies de eucaliptos y coníferas. Es un hongo levaduriforme encapsulado.
   • Pertenecen al género Cryptococcus y a la familia Cryptococcaceae.

2. Fisiopatología

   • Inhalación de basidiosporas
     • C. neoformans y C. gattii tienen una cápsula de polisacáridos que contiene una cadena no ramificada de unidades de manosa con enlaces α-1,3 sustituidas con radicales xilosilo y β-glucuronilo.
       • Actúa como barrera antifagocítica; consume complemento; insensibilidad de los anticuerpos; altera secreción de citocinas; interfiere en la presentación del antígeno; produce edema cerebral; pérdida de selectina y del receptor del TNF; permite la presencia de una carga negativa elevada alrededor de las células de levadura; se fuerza a sí mismo hacia el medio intracelular, con la posibilidad de toxicidad local para los orgánulos celulares, y aumenta la replicación del VIH. Resistencia frente al estrés oxidativo, lo cual puede mejorar su supervivencia intracelular.
     • Crecen de forma consistentemente bien a 37 °C.
       • La actividad fosfolipasa se ha relacionado con la virulencia mediante un gen desactivado de la fosfolipasa B1 (PLB1). Producen melanina que actua como antioxidante y fenoloxidasa. C neoformans produce grandes cantidades de ureasa.
         • En los alveolos, las levaduras contactan con los macrófagos alveolares, que reclutan otras células inflamatorias mediante citocinas/quimiocinas, y se desencadenan una respuesta Th1 y una inflamación granulomatosa adecuadas.
           • En inmunodeprimidos, la levadura comienza a replicarse en el complejo de ganglios linfáticos pulmonares y al final se disemina a órganos alejados del pulmón.
   • En un huésped inmunodeprimido, sigue su proliferación y diseminación, lo que provoca una enfermedad clínica. La respuesta inmunitaria eficaz elimina por completo la levadura del huésped. Las levaduras producen un pequeño complejo ganglionar pulmonar y se mantienen latentes en los tejidos, pero no se destruyen.
     • La inmunidad mediada por células T es el principal determinante de la resistencia.

3. Manifestaciones clínicas

   • Meningitis o meningoencefalitis
     • Fiebre, malestar general y dolor de cabeza que se desarrolla lentamente durante muchas semanas, con una mediana de aparición de 2 semanas después de la infección.
       • Síntomas y signos meníngeos: Rigidez de nuca y la fotofobia, ocurren en un cuarto a un tercio de los pacientes. Signos de Kerning y Brundziski positivos.
         • Síntomas encefalopáticos: Letargo, alteración del estado mental, cambios de personalidad y pérdida de memoria, Resultado del aumento de la presión intracraneal.
           • En la meningitis criptocócica poco después de iniciar el TAR, el inicio de los síntomas puede ser más agudo, relacionado con el desenmascaramiento del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria.
   • Piel
     • Puede producir casi cualquier tipo de lesión cutánea. Pápula o maculopápula con un centro blando o ulcerado. Algunas lesiones se confunden con molluscum contagiosum, lesiones que imitan al acné vulgar, un carcinoma epidermoide o un carcinoma basocelular. Celulitis. (Diseminada).
       • Puede invadir la próstata. Lesiones en el pene y en la vulva.
         • Ojo
           • Parálisis oculares y el papiledema. Lesiones retinianas extensas, con vitritis, suele provocar ceguera. Pérdida de visión secundaria a una neuritis óptica producida por la infiltración de levaduras en el nervio óptico.

4. Diagnóstico

   • Análisis de líquido cefalorraquídeo. Demuestra niveles de proteína levemente elevados, concentraciones de glucosa bajas a normales y una presencia variable de pleocitosis, principalmente de linfocitos.
     • Una tinción de Gram o una preparación de tinta china, pueden demostrar numerosas formas de levadura.
       • En pacientes con VIH y meningitis criptocócica, la presión de apertura en el LCR puede estar elevada, con presiones ≥25 cm H 2 O en 60% a 80% de los pacientes.
         • Las colonias visibles de Cryptococcus en una placa de agar dextrosa Sabouraud generalmente se pueden detectar dentro de los 7 días.
           • La detección del antígeno criptocócico debe realizarse en un individuo inmunocomprometido con un trastorno desconocido del SNC. CrAg sérico es positivo en infecciones criptocócicas meníngeas y no meníngeas, puede estar presente semanas o meses antes del inicio de los síntomas.
             • Existen tres métodos para la detección de antígenos: aglutinación de látex, inmunoensayo enzimático (EIA) y ensayo de flujo lateral (LFA).
               • Útiles cuando se retrasa o se rechaza una punción lumbar. Títulos séricos de CrAg LFA >1:160: Enfermedad diseminada. Títulos de CrAg LFA >1:640: Compromiso diseminado y/o del SNC, independientemente de los resultados de las pruebas del LCR.
                 • Ensayo de PCR del panel de meningitis/encefalitis. Infecciones con carga fúngica de moderada a alta. <100 UFC/mL, sensibilidad de la prueba PCR cayó al 50%. Una PCR negativa en LCR no excluye por completo meningitis criptocócica, y las pruebas de CrAg en LCR y sangre siempre deben realizarse simultáneamente. La prueba de PCR parece tener utilidad diagnóstica cuando se sospecha un segundo episodio de meningitis criptocócica; se ha observado que la prueba diferencia una recaída (PCR positiva) de IRIS (PCR negativa).

5. Tratamiento

   • Profilaxis
     • Se recomiendan pruebas de vigilancia de rutina para CrAg sérico en personas con VIH recién diagnosticado que no tienen signos clínicos evidentes de meningitis para pacientes cuyos recuentos de CD4 son ≤100 células/mm 3 y particularmente en aquellos con recuentos de CD4 ≤50 células/mm3.
       • Una prueba positiva generalmente debe impulsar la evaluación del LCR para detectar una infección del SNC. Cuando el título de LFA en suero es ≥1:160
         • Fluconazol profiláctico o el itraconazol en pacientes con VIH con CD4 <100 células/mm3. Sin embargo, no se recomienda la profilaxis primaria en ausencia de una prueba de CrAg sérica positiva.
   • El tratamiento consta de tres fases: inducción, consolidación y terapia de mantenimiento.
     • Terapia de inducción: (2 semanas, seguida de terapia de consolidación): Anfotericina B liposomal 3–4 mg/kg IV una vez al día más flucitosina 25 mg/kg PO cuatro veces al día, o Desoxicolato de anfotericina B 0,7 a 1,0 mg/kg IV una vez al día más flucitosina 25 mg/kg PO cuatro veces al día.
       • Regímenes alternativos: Complejo lipídico de anfotericina B 5 mg/kg IV una vez al día más flucitosina 25 mg/kg PO cuatro veces al día; o Anfotericina B liposomal, 3–4 mg/kg IV una vez al día más fluconazol 800–1200 mg PO o IV una vez al día; o Fluconazol 1200 mg PO o IV una vez al día más flucitosina 25 mg/kg PO cuatro veces al día; o Fluconazol 800 mg PO o IV una vez al día más flucitosina 25 mg/kg PO cuatro veces al día; o Anfotericina B desoxicolato 0,7–1,0 mg/kg IV una vez al día más fluconazol 800–1200 mg PO o IV una vez al día; o Anfotericina B liposomal 3–4 mg/kg IV una vez al día sola; o Anfotericina B desoxicolato 0,7–1,0 mg/kg IV una vez al día solo; o Anfotericina B liposomal 3–4 mg/kg IV una vez al día más flucitosina 25 mg/kg PO cuatro veces al día durante 1 semana seguida de fluconazol 1200 mg PO una vez al día; o Fluconazol 1200 mg PO o IV una vez al día solo.
       • Terapia de consolidación (≥8 semanas, seguida de terapia de mantenimiento): Fluconazol 800 mg PO una vez al día. Para pacientes clínicamente estables con cultivos de LCR negativos, la dosis puede reducirse a 400 mg PO una vez al día. Si el LCR permanece positivo (pero clínicamente estable) después de 2 semanas de terapia de inducción, aumente la dosis de fluconazol a 1200 mg y realice LP 2 semanas después; la duración de la terapia de consolidación debe ser de 8 semanas desde el momento del cultivo negativo del LCR.
         • Terapia de mantenimiento: Fluconazol 200 mg PO una vez al día durante ≥1 año desde el inicio de la terapia antifúngica.
           • Interrupción de la terapia de mantenimiento: Al menos 1 año desde el inicio de la terapia antimicótica, y el paciente permanece asintomático por infección criptocócica, y recuento de CD4 ≥100 células/mm3 y ARN del VIH suprimido en respuesta a un TAR eficaz.
         • Reinicio de la terapia de mantenimiento: Recuento de CD4 ≤100 células/mm3. Tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar difusa, extrapulmonar fuera del SNC o asintomáticos con antigenemia criptocócica aislada (título sérico de LFA >1:640). Mismo tratamiento que para la enfermedad del SNC. Tratamiento de enfermedad pulmonar focal no relacionada con el SNC o pacientes asintomáticos con antigenemia criptocócica aislada (título sérico de LFA < 1:320) Fluconazol 400 a 800 mg PO al día durante 10 semanas seguido de fluconazol 200 mg al día durante un total de 6 meses.

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