Drenajes pleurales

Drenajes pleurales

1. Toracentesis terapeutica

   • Se realiza mediante la técnica de Seldinger, es útil para la colocación de catéteres de toracostomía de calibre más pequeño que drenan aire y fluidos no viscosos
     • Pasos para la realización
       • 1. Inserte una aguja introductora en el espacio pleural (sobre la costilla) y confirme que se puede aspirar líquido o aire. Si no se aspira ni líquido ni aire, no continúe.
         • 2. Si se devuelve líquido o aire, inserte el cable guía a través de la aguja introductora en el espacio pleural. El cable debe pasar sin resistencia; si se encuentra resistencia, se debe abandonar el procedimiento. Dirija la guía inferior y posterior para encontrar la acumulación de líquido
           • 3. Pase los dilatadores secuencialmente sobre el alambre guía para dilatar el tracto. Esto requerirá un pequeño corte en la piel para ayudar a pasar los dilatadores.
             • 4. Pase la combinación de catéter y dilatador en el espacio pleural
               • 5. Retire el dilatador y la guía, dejando el catéter de toracostomía en su lugar, asegurándose de que todos los orificios estén dentro de la cavidad torácica. Para algunos kits, se retira el dilatador y luego se coloca el catéter directamente sobre el alambre. Vuelva a colocar el catéter y vuelva a confirmar que se devuelva líquido
                 • 6. Asegure correctamente el catéter (sutura, soporte de tubo comercial), vístase con gasa, conecte el sistema de drenaje, obtenga una radiografía de tórax para confirmar su posición y evaluar la expansión pulmonar, y controle el drenaje inicial
                   • John T Huggins, MDShamus R Carr, MD, FACSGeorge A Woodward, MD. Thoracostomy tubes and catheters: Placement techniques and complications, May 04, 2021. Uptodate
   • Diámetro ≤14 French, La mayoría de los kits contienen un catéter sobre aguja de 8 Fr

2. Toracostomía con tubo

   • pasos para la realización
     • 1. Para los pacientes hemodinámicamente estables, se debe prestar atención a proporcionar un control adecuado del dolor para este procedimiento con infiltración de anestésico local y el uso de sedación adecuada. Se proporciona oxígeno suplementario según sea necesario
       • 2. Prepare la piel alrededor del área de inserción, preferiblemente con clorhexidina . Los tubos de toracostomía deben colocarse con todas las precauciones de barrera (guantes, bata, máscara, protección para los ojos, cubierta para el cabello)
         • 3, Usando anestesia local con atención a la dosis máxima para el tamaño del paciente, infiltre una pequeña área de piel (2 a 3 cm en adultos) y tejido subcutáneo un espacio intercostal debajo del espacio intercostal que se utilizará para colocar el tubo, generalmente se utiliza el quinto espacio intercostal
           • 4. Haga una pequeña incisión (2 a 3 cm en adultos) en la piel en el sitio de la inyección de lidocaína paralela al espacio intercostal. Aspire antes de inyectar el anestésico local para asegurarse de que no se inyecte intraarterialmente en la arteria intercostal. Anestesie el periostio de la costilla por encima y por debajo del sitio de inserción intercostal planeado e incluya el tejido muscular del espacio intercostal. Intente dirigir la lidocaína al área de la pleura parietal donde el tubo entrará al espacio pleural. Se evita el borde inferior de la costilla para evitar lesiones en el haz neurovascular.
             • 5 Con una pinza curva de tamaño adecuado (p. ej., pinza hemostática, Kelly), realice una disección roma y cree un túnel subcutáneo corto desde el sitio de la incisión en dirección cefálica hacia el espacio intercostal a través del cual se insertará el tubo de toracostomía. Sujete la pinza Kelly con una mano controlando el mango y con la otra apoyada en el paciente y sujetando la pinza cerca de su punta para evitar hundirla profundamente en el tórax del paciente
               • 6. Inserte un dedo a través del tracto en el espacio pleural para confirmar la posición correcta y asegúrese de que no haya adherencias entre el pulmón y la superficie pleural.
                 • 7. Sujete el tubo de toracostomía en el extremo de inserción con la abrazadera. Con la ayuda de la pinza, inserte el tubo a través del tracto en el espacio pleural y diríjalo inferior y posteriormente para un derrame pleural.
                   • 8. confirme que el tubo de toracostomía está en la cavidad torácica observando la condensación dentro del tubo con la respiración o el drenaje del tubo. Avance el tubo hasta que el último orificio de drenaje esté completamente dentro de la cavidad torácica
                     • 9. Coloque una sutura para anclar el tubo de toracostomía, átelo sin apretar sobre el tubo y luego átelo con firmeza alrededor del tubo, lo suficiente para evitar que se desprenda pero no lo suficientemente apretado como para obstruir el tubo
                       • 10. Después de la colocación del tubo de toracostomía, obtenga una radiografía de tórax para confirmar la posición del tubo y evaluar la expansión pulmonar. Asegúrese de que el espacio en el marcador radiopaco que marca el orificio de drenaje del tubo más cercano a la piel esté dentro del espacio pleural.
                         • 11. Controle el drenaje inicial del tubo. Si el pulmón ha estado en un estado de compresión significativa debido a un gran derrame, el médico debe ser consciente de la posible complicación del edema pulmonar por reexpansión y estar preparado para tratarlo
                           • John T Huggins, MDShamus R Carr, MD, FACSGeorge A Woodward, MD. Thoracostomy tubes and catheters: Placement techniques and complications, May 04, 2021. Uptodate
   • Complicaciones
     • Lesión involuntaria de órganos adyacentes, incluido el pulmón, con fugas de aire y neumotórax; entrada subdiafragmática y daño al hígado, bazo u otras vísceras intraabdominales; lesión de vasos intercostales con sangrado posterior o lesión de vasos más grandes. De cuando en cuando, el drenaje rápido de un derrame grande puede ir seguido de disnea, inestabilidad clínica y un fenómeno denominado edema pulmonar posterior a la expansión. Por esta razón, se recomienda drenar sólo hasta 1500 mL al inicio.
       • Nason K.S., & Ganim R.B., & Luketich J.D. (2020). Pared torácica, pulmón, mediastino y pleura. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., et al. Schwartz. Principios de Cirugía, 11e. McGraw
   • Diámetro ≥16 Fr generalmente se usa de 38Fr para adulto
     • John T Huggins, MDShamus R Carr, MD, FACSGeorge A Woodward, MD Thoracostomy tubes and catheters: Indications and tube selection in adults and children. Mar 01, 2022. Uptodate
   • Los sistemas de drenaje con válvulas pueden usar drenaje de sello submarino o una válvula de aleteo unidireccional (p. ej., válvula de Heimlich, Pneumostat, válvula de aleteo ad hoc
     • Drenaje cerrado de control húmedo (p. ej., Pleur-evac
       • Tres cámaras funcionales forman parte de la mayoría de los dispositivos de recolección de tubos torácicos. De derecha a izquierda, la primera cámara (es decir, la cámara de recolección, representada con tres subsecciones) acepta aire y líquido del paciente a través del tubo torácico; el fluido se acumula en esta cámara. El aire sube y entra en la segunda cámara (es decir, la cámara del sello de agua), que contiene agua en el fondo. El aire del paciente ingresa a esta cámara por debajo del nivel del agua, burbujeando a través del sello de agua e impidiendo el retorno de aire al paciente. El aire ingresa a la tercera cámara (es decir, la cámara de succión) conectada a la succión de la pared y se descarga a través del sistema de recolección del hospital. La altura del agua en la cámara de succión indica la cantidad de succión aplicada. Las presiones de succión suelen estar entre -10 y -40 mmHg. Una ventilación atmosférica evita la aplicación de una succión excesiva; la ventilación manual
         • para el drenaje de líquido, -20 cm de agua es un lugar razonable para comenzar, y el nivel de succión debe aumentarse según se indica con el objetivo de lograr la expansión pulmonar completa
         • Mauricio Velásquez. Manejo de los sistemas de drenaje pleural. Rev Colomb Cir. 2015;30:131-38. Scielo.org
     • Válvula de Heimlich. Es un sistema muy básico que consiste en una válvula unidireccional de látex dentro de una recamara plástica que evita su contacto con el medio exterior, y unas pequeñas mangueras conectoras para empatarla al tubo de tórax y al medio exterior o a un reservorio. Es muy útil para el manejo del paciente ambulatorio.
     • Drenajes con sello de agua, con una o dos botellas
       • Se utiliza una botella con una tapa hermética y dos tubos.
         • El diámetro del primer tubo debe ser una vigésima parte del diámetro de la botella. Su longitud debe permitir que sobresalga de la tapa hermética donde se conecta con la manguera de conexión al tubo de tórax y, en su parte inferior, se debe encontrar dos centímetros por debajo del nivel del agua (sello de agua). De esta manera, si durante la inspiración el paciente logra generar una presión intrapleural de -20 cm de agua, el agua del sello sube un centímetro por el tubo, dejando todavía otro centímetro de seguridad en el nivel de agua, para evitar que ingrese aire a través del tubo de drenaje
           • El segundo de los tubos es un dispositivo de desfogue que también atraviesa la tapa hermética, pero es más corto y no está sumergido en agua, lo cual permite que el aire extraído del espacio pleural, por una fuga de aire desde el pulmón o porque el paciente presente tos, pueda escapar del sistema sin aumentar peligrosamente la presión en el sistema y en el espacio pleura
             • Mauricio Velásquez. Manejo de los sistemas de drenaje pleural. Rev Colomb Cir. 2015;30:131-38. Scielo.org
     • Sistema de tres frascos (o botellas). Se basan en los de drenaje pasivo (con dos botellas), pero adicionando succión continua (con una tercera botella)
       • Lo cual es a menudo necesario para lograr la expansión pulmonar cuando se encuentra una fuga de aire o cuando se ha disminuido la expansibilidad pulmonar
         • John T Huggins, MDShamus R Carr, MD, FACSGeorge A Woodward, MD. Thoracostomy tubes and catheters: Placement techniques and complications, May 04, 2021. Uptodate
     • Sistemas de drenaje digitales
       • En la actualidad, se consiguen dos dispositivos de drenaje torácico digitales (Thopaz® y Atmos®), que incorporan una interfase digital que permite medir la presión pleural y el flujo de aire a través del tubo de tórax y, con esto, hacer un manejo más expedito del tubo de tórax, lo cual conlleva una menor estancia hospitalaria al permitir un retiro más temprano del drenaje torácico 10. Sus grandes aportes son hacer mucho más objetivas la medición de la producción de líquido y la cuantificación de las fugas de aire cuando se presentan
         • Mauricio Velásquez. Manejo de los sistemas de drenaje pleural. Rev Colomb Cir. 2015;30:131-38. Scielo.org

3. Cateter Pleural permanente

   • Es una alternativa a la toracocentesis de gran volumen y se puede realizar en aquellos que necesitan que se extraigan volúmenes especialmente grandes de líquido lentamente
     • El uso de catéteres de pequeño calibre en pacientes no hospitalizados constituye una nueva opción en el tratamiento paliativo de pacientes con DPM.
       • Se trata de un catéter de silicona de 66cm de longitud y 15,5 F de grosor, con fenestraciones a lo largo de 24cm en el extremo distal.
         • El catéter se colocó de forma ambulatoria bajo anestesia local con mepivacaína o lidocaína al 2%.
           • Tras localizar el líquido pleural se introduce una guía intratorácica en sentido posterocaudal, después se realiza una incisión opuesta a un nivel inferior a fin de crear un túnel de aproximadamente 5cm para el catéter.
             • Éste se introduce por la incisión inferior a través del túnel hasta la incisión proximal. Por esta incisión, y con ayuda de una guía de goma, se introduce el catéter en la cavidad pleural.
               • Después de la colocación, los pacientes o su cuidador realizan un drenaje diario, un drenaje cada dos días o un drenaje según sea necesario. Se espera que el volumen o la frecuencia del drenaje disminuya en las próximas semanas
                 • Si cesa el drenaje debido a una respuesta al tratamiento antitumoral y/o pleurodesis espontánea del IPC, se puede retirar el dispositivo.
                   • John E Heffner, MD. Management of malignant pleural effusions. Feb 15, 2022. Uptodate
       • Los IPC parecen ser apropiados en pacientes sometidos a quimioterapia y en aquellos con EPM debido a neoplasias malignas hematológicas.
         • John E Heffner, MD. Management of malignant pleural effusions. Feb 15, 2022. Uptodate
     • Es el paso inicial preferido para la mayoría de los pacientes con DPM recurrente, incluidos aquellos con drenaje expandible o pulmón no expansible.
       • VENTAJAS
         • Las ventajas adicionales son que la IPC requiere poco o ningún tiempo en el hospital, ya que el catéter se puede colocar durante un procedimiento ambulatorio
           • Este hecho, junto con la disminución del número de punciones pleurales, favorece una mejoría de la calidad de vida de los pacientes.
           • La IPC es más adecuada para aquellos con una supervivencia más corta (p. ej., <2 meses) y para pacientes que prefieren el tratamiento ambulatorio y una intervención mínimamente invasiva.
             • Un IPC también se puede usar en pacientes que fracasan con la pleurodesis como terapia inicial y no excluye la pleurodesis subsiguiente si se desea. Además, es posible la terapia combinada con IPC más pleurodesis con talco.
       • DESVENTAJAS
         • La principal desventaja de la colocación de IPC es el mayor tiempo de permanencia del catéter y la infección. Además, requiere que el paciente o un cuidador realice el drenaje en casa.
           • La IPC también requiere experiencia específica y generalmente la realiza un cirujano torácico, un neumólogo intervencionista o un radiólogo.

4. Derivacion Pleuroperitoneal

   • La derivación pleuroperitoneal es una opción poco utilizada para pacientes con DPM refractario. También es una opción poco utilizada en aquellos que tienen un pulmón no expandible o quilotórax maligno
     • Si bien la tasa de complicaciones es alta (oclusión e infección), la derivación pleuroperitoneal, sin embargo, puede tener ventajas nutricionales para pacientes con quilotórax maligno y grandes volúmenes de drenaje de líquido pleural; esto se debe a que la derivación de quilo rico en nutrientes al espacio peritoneal permite su reabsorción.
       • Por lo general, la colocación de una derivación requiere toracoscopia y anestesia general, pero las derivaciones también se pueden colocar mediante técnicas radiológicas intervencionistas
         • Se realiza una incisión transversal de 3 cm en la vaina del recto ipsolateral, exponiendo la cavidad peritoneal. La derivación pleuroperitoneal se tuneliza por debajo de la piel desde el tórax hasta el abdomen con la cámara de bombeo alojada en una bolsa subcutánea que recubre el margen costal.
           • A continuación, se introducen las ramas pleural y peritoneal en las respectivas cavidades bajo visión directa.
             • Se introduce solución salina normal en el espacio pleural para cebar la bomba y comprobar el funcionamiento de la derivación.
               • El catéter de derivación tiene una o dos válvulas que permiten el flujo unidireccional fuera del espacio pleural. Un extremo se inserta en la cavidad pleural y el otro a través de un túnel subcutáneo en el peritoneo; la cámara de bombeo de la derivación se coloca en una bolsa subcutánea que recubre el margen costal.
                 • El líquido fluye del espacio pleural a la cámara y de ésta a la cavidad peritoneal, después de que el paciente bombee diariamente sobre la cámara. Aunque su eficacia es del 95%, en aproximadamente el 15% de sujetos se requiere su revisión.
                   • Los principales problemas han sido la falla de la derivación, más comúnmente debido a la oclusión del catéter y la infección.
                     • John E Heffner, MD. Management of malignant pleural effusions. Feb 15, 2022. Uptodate

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