ATLS - Trauma torácico

ATLS - Trauma torácico

1. Pneumotórax hipertensivo

   • Ar dentro da cav pleural, sem escapatória = muita pressão = coração não consegue bater, diminui retorno venoso
   • Exame físico
     • Hipertimpanismo
     • mv abolidos
     • Turgência jugular
       • Não consegue ter retorno venoso
     • Pode ter até desvio de traqueia
     • Pct com HIPOTENSÃO!
   • Diagnóstico
     • É clínico!
       • Nem devia ter raio x
   • Conduta
     • Punção de alívio
       • Antes era em (A) = 2° espaço intercostal em linha hemiclavicular
         • Agora indicado em (B) = 4//5° espaço intercostal, linha axilar média ou anterior
           • Finger thoracostomy = corta com bisturi e coloca dedo
             • Drenagem de tórax
               • Drenos de 28 - 32F (+ finos que antes)
                 • No 4//5° espaço intercostal, linha axilar média ou anterior
                   • Sempre em borda superior da costela
                 • Sempre sem sentido posterior e superior
                   • Quanto retirar o dreno?
                     • Estabilidade hemodinâmica, melhora dos sintomas do paciente, pulmões totalmente expandidos na radiografia de tórax e, em casos de derrame pleural, a melhora do débito do dreno (inferior a 100mL em 24h) e, em diagnóstico de pneumotórax, a ausência de fuga aérea por mais de 48h a 72h
               • = Drenagem torácica em selo d'água
                 • É a conduta no pneumotórax simples
           • Antes era A
         • Obesos ou mta musculatura é difícil
       • Agulha 14G
       • = toraco de alívio

2. Pneumotórax aberto

   • Lesão penetrante com 2/3 da luz abertas (o ar entra por ali por menor resistência)
   • Conduta
     • 2. Dreno de tórax
       • Em outro orifício
     • 1. Curativo em três pontas
       • Uma das partes abertas
         • Ao expirar sai o ar, mas ao inspirar, colaba

3. Hemotórax maciço

   • "em vela" - se fosse um pct DPOC eu pensaria em derrame parapneumônico, mas em trauma penso em hemotórax
   • Exame físico
     • mv reduzidos ou abolidos
     • Percussão maciça
     • Jugulares colabadas
   • # DEFINIÇÃO: > de 1.500 ml de sangue
   • Conduta
     • Autotransfusão
     • Drenagem
     • Toracotomia de urgência ?
       • Se > 1.500 ml
         • Isso faz o diagnóstico
       • OU Se > 200 ml nas 2-4h
       • Mas sempre olhar primeiro o estado hemodinâmico!
         • Mesmo seguindo critérios, se estado hemo. estável, optar por ser conservador
       • incisão torácica anterolateral estendida, na altura do 4o ou 5o espaço intercostal, no mesmo lado do ferimento. Com o pulmão afastado, o pericárdio é aberto paralelo e, anteriormente, ao nervo frênico

4. LESÃO COM RISCO IMINENTE DE MORTE

   • Pneumotórax hipertensivo
     • Pneumotórax aberto
       • Hemotórax maciço
         • Tamponamento cardíaco
           • Lesão de árvore traqueobrônquica
             • Antes tinha tórax instável com contusão pulmonar, agora não tem mais
             • Essa é novidade

5. POTENCIALMENTE FATAIS

   • Pneumotórax simples, hemotórax simples, contusão cardíaca, ruptura traumática de aorta, lesão de diafragma, lesão esofágica
     • + tórax instável com contusão pulmonar

6. Contusão pulmonar

   • Pensar diante de
     • FRATURA DE COSTELA + Sat baixa + Insf resp
   • Retalho costal
     • = tórax instável
     • Fratura de pelo menos 2 costelas consecutivas, em 2 ou + lugares
   • Conduta
     • 1. Analgesia potente
     • 2. Fisioterapia respiratória com VNI s/n
     • 3. Restrição volêmica
       • BH negativo, visando não enxarcar alvéolo

7. Ruptura traumática de aorta

   • Suspeição
     • Diante de trauma que foi de aceleração e desaceleração rápida
       • Fazer raio x
         • Mostra mediastino alargado
           • Se sim, solicitar TC helicoidal de tórax com contraste
             • Confirma diagnóstico
   • Conduta
     • Controle de FC < 80
       • PAM 60-70 mmHg
         • Com BCC
         • Cirurgia
           • Está tamponada, manter assim - cuidar de outras coisas antes
           • Toracotomia de reanimação
             • Apenas em pct com PCR em AESP presenciada; ferimentos torácicos penetrantes; cirurgião habilitado
             • Conduta de exceção
       • Com esmolol
         • Fazer apenas se pct sem choque, se não piora
   • Ocorre no ligamento arterioso após subclávia esquerda
   • Clínica
     • Dor torácica
       • Hipotensão

8. Tamponamento cardíaco

   • Fisiopato
     • Trauma penetrante em zona de Ziedler
     • Sangue no pericárdio (20-30ml) > choque obstrutivo
   • Diagnóstico
     • ECO cardio
   • Clínica
     • TRÍADE DE BECK: abafamento de bulhas cardíacas, hipotensão e estase de jugular
     • Tende à taquicardia
     • Pulso paradoxal
       • Diminuição superior a 10 mmHg na pressão arterial durante a inspiração
   • Conduta
     • Punção de Marfan = pericardiocentese
       • Gelco 45° à esquerda do processo xifoide, guiando para ponta da escápula à esquerda
         • PADRÃO OURO-DEFINITIVO: Abrir janela pericárdica

9. Lesão diafragmática

   • Investigação
     • Pct estável: laparoscopia ou toracoscopia
     • Pct instável: laparotomia
   • Se hérnia
     • Tto: Frenorrafia
   • Geralmente em ferimentos na região de transição toracoabdominal:
     • 4º espaço intercostal anterior até a ponta da escápula e do 6º espaço intercostal lateralmente até os rebordos costais.
   • Sempre fazer janela pericárdica

10. Lavado peritoneal

    • Positivo se: hemácias >10.000 e leucócitos > 500

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