CIRURGIA PEDIÁTRICA

CIRURGIA PEDIÁTRICA

1. Estenose hipertrófica do píloro (EHP)

   • Introdução:
     • Hipertrofia idiopática da camada circular da musculatura do píloro, ocorre entre 2 - 8 semanas de vida que leva a um quadro obstrução mecânica alta, 4x + comum em homens
   • Apresentação Clínica:
     • Vômitos em jato sem bile, apetite preservado, alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica (bradpneia), palpação de tumoração na região pilórica em forma de oliva/azeitona e ondas de kusmaul
   • Diagnóstico:
     • Clínica + oliva palpável fecha diagnóstico e em casos de dúvidas solicitar USG (espessamento pilórico >3-4mm e comprimento pilórico >15-18mm)
   • Tratamento:
     • Cirúrgico com pilorotomia longitudinal de Fredet-RAMNSTEDT

2. Obstrução Duodenal

   • Introdução:
     • Causas intrísecas: atresia, estenose e membrana dudodenal
       • Obs: malformações congênitas estão relacionadas em um 30% com alterações cromossômicas especialmente síndrome de Down
     • Causas extrínsecas: pâncreas anular, bridas de ladd, duplicação duodenal e veia porta anterior
   • Atresia Duodenal
     • + comum e pode variar desde ter apenas uma porção pequena de luz intestinal até a falha na comunicação completa da luz duodenal
   • Apresentação Clínica:
     • Vômitos precoces e biliosos, distensão abdominal discreta ou apenas em andar superior e polidrâmnio materno
   • Diagnóstico:
     • Rx de abdomen com sinal de dupla bolha + ausência de gás no restante do intestino
   • Tratamento:
     • Cirúrgico dependendo da causa da obstrução (anastomose), 50% dos pacientes tem risco de vicíos de rotação intestinal, com risco de volvo (torção) e isquemia mesentérica

3. Má rotação instestinal e Volvo de intestino médio

   • Introdução:
     • Malformação embriológica, a rotação incompleta de todo o intestino médio é a anomalia + comum e quando a base intestinal é + estreita tem maior risco de torção intestinal e também pode ocorrer por surgimento de bandas fibrosas de fixação anômalas (bandas de ledd).
   • Apresentação Clínica:
     • 1. Volvo do intestino médio com isquemia mesentérica: dor abdominal intensa, vômitos biliosos, massa abdominal, eliminação de sangue pelo ânus e queda abrupta do estado geral (hipotenso, taquicárdico)
     • 2. Obstrução extrínseca de duodeno pelas bandas de ladd
   • Diagnóstico:
     • Todo RN com vômitos biliosos persistentes devem ser submetidos a estudos radiológicos
     • Exame contrastado com fluoroscopia: exame de escolha para má rotação instestinal (duodeno em posição normal, Treitz á direita e conformação de saca rolhas)
     • Doppler: inversão dos vasos mesentéricos (veia á esquerda da artéria)
     • Rx: posicionamento anormal da sonda nasogástrica ou sinal da dupla bolha
   • Tratamento:
     • Cirúrgico: Devolvulação, ressecção dos segmentos isquêmicos + anastomose, secção das aderências peritoneais do ceco e duodeno e apendicectomia tática

4. Divertículo de Meckel

   • Introdução:
     • Anomalia congênita + comum do TGI, divertículo verdadeiro (remanescente do conduto onfalomesentérico), predomínio no sexo masculino, mucosa ectópica em +70% dos pacientes sintomáticos (mucosa especializada gástrica ou pancreática)
   • Apresentação Clínica:
     • Sempre relacionada a complicação: Hemorragia (principal causa de HDB em crianças <5 anos, com sangramento massivo e indolor), obstrução (principal complicação relacionado ao divertículo de Meckel), inflamação (quadro semelhente a apendicite de localização variável) e perfuração (quadro de abdome agudo perfurativo com pneumoperitônio no rx e irritação peritoneal)
   • Diagnóstico:
     • Clínica + Rx de abdomen ou tomografia
   • Tratamento:
     • Em casos de complicados é sempre cirúrgico e em casos acidentais não operar

5. Intussecpção Instestinal

   • Introdução:
     • Um segmento do intestino penetra no outro, edema, isquemia, necrose e perfuração, 90% dos casos nas crianças são idiopáticas e 10% divertículo de Meckel é a principal causa, afeta + crianças de até 2 anos de idade principalmente de 4-12 meses e o principal local de invaginação é a junção ileocecal
   • Apresentação Clínica:
     • Dor abdominal aguda e intensa em cólica (intermitente com frequência crescente), fezes em geleia de morango (eliminação de muco com sangue), se não tratada (obstrução franca, isquemia, perfuração e peritonite) e exame físico com massa alongada tubuliforme e sinal de dance (depressão da região ilíaca direita)
   • Diagnóstico:
     • Rx de abdome: é inespecífico (destensão de alsas e colon murcho)
     • USG abdominal (exame inicial de escolha diagnóstica): sinal do alvo (camadas concêntricas de ecogenicidade diferentes em visão transversal) e ''pseudo-rim'' (quando a invaginação é vista longitudinalmente)
   • Tratamento:
     • Redução hidrostática: enema (80% de sucesso)
     • Cirurgia se: peritonite, instabilidade hemodinâmica, causa anatômica de invaginação (lesão condutora), falha na redução hidrostática e recorrência múltiplas (3ra falha após redução hidrostática)

6. Hérnia inguinal, hidrocele e cisto de cordão

   • Introdução:
     • Fazem parte das afecções relacionadas á falha do fechamento do conduto peritônio vaginal,
     • Hérnia inguinal (indireta): passagem de conteúdo abdominal através do canal inguinal, + comum em prematuros, 6x + comum em homens e 60% do lado esquerdo, 30% do direito e 10% bilaterais
     • Hidrocele comunicante: acúmulo de líquido ao redor dos testículos entre as túnicas vaginais, decorre do defeito do conduto peritônio vaginal estreito (passa líquido mas não víscera)
     • Cisto de cordão (em meninos) e Cisto de Nuck (em meninas): acúmulo de líquido em um segmento do conduto peritônio vaginal que não se fechou
   • Apresentação Clínica:
     • Hérnia inguinal: Abaulamento intermitente ou persistente da região inguinal em direção ao escroto e indolor (a exceção dos casos em que há complicação)
       • Complicações: encarceramento (redução manual e cirurgia eletiva após 48h) e cirurgia de urgência (obstrução intestinal, toxêmia, irritação peritoneal e estrangulamento)
         • NÃO SE REDUZ HÉRNIA ENCARCERADA EM ADULTOS
     • Hidrocele comunicante: aumento do volume escrotal de forma indolor, menor pela manhã e aumento do volume durante o dia e transiluminação positiva
     • Cisto de cordão (em meninos) e Cisto de Nuck (em meninas): abaulamento no trajeto inguino-perineal
   • Diagnóstico:
     • Hérnia inguinal: essêncialmente clínico e em casos de dúvidas USG
     • Hidrocele: clínico com transiluminação positiva
     • Cisto de cordão (em meninos) e Cisto de Nuck (em meninas): lesão cística no trajeto inguino-perineal não cursando com aumento do volume escrotal e confirmação com USG
   • Tratamento:
     • Hérnia inguinal: Não complicada (cirurgia eletiva), caso diagnóstico se faz logo após nascer se realiza cirurgia antes da alta. (procedimento: inguinotomia, isolamento do saco herniário, redução dos elementos herniados e ligadura alta do saco herniário)
     • Hidrocele: frequentemente cura espontânea com conduta expectante dentro dos primeiros 10-12 meses e após esse período hidrocelectomia eletiva
     • Cisto de cordão (em meninos) e Cisto de Nuck (em meninas): ressecção cirúrgica do cisto

7. Criptorquidia

   • Introdução:
     • Ausência de um ou ambos testículos na bolsa escrotal, até 30% dos prematuros e 3% a termos
   • Classificação:
     • Classificação: testículos palpáveis 80% (extracanalicular, intracanalicular e ectópico) e não palpáveis 20% (intra-abdominal, atrófico e ausênte)
   • Diagnóstico:
     • Exame físico em posição supina, se dúvidas USG, criptorquidia lateral (investigar síndromes) e criptorquidia + hipospádia (investigar doenças sexuais
   • Tratamento:
     • Até 77% dos casos tem descida espontânea até o 3ro mês, aguardar até 6 meses a 1 ano e após o período de espera cirurgia testículo palpável (orquidopexia) e testículo não palpável (laparoscopia)
       • Laparoscopia: se testículo até 2cm do anel inguinal interno se realiza orquidopexia em tempo único
       • Laparoscopia: se testículos altos >2cm acima do anel se realiza em 1ro tempo ligadura dos vasos testiculares e o 2do tempo ocorre 6 meses após o primerio com orquidopexia

8. Escroto agudo

   • Introdução:
     • Torção testicular: torção do funículo espermático, + comum na infância e início da adolescência 14a, principal causa de escroto agudo em crianças e após a torção há isquemia e após 4-6h necrose
     • Orquiepidimite: condição infecto-inflamatória do epidídimo e testículo, e principal etiologia em crianças (gram negativos) e adultos (clamidia e outros microorganismos de IST), principal causa de escroto agudo em adultos
   • Apresentação Clínica:
     • Torção testicular: dor de início abrupto, unilateral e frequentemente durante o sono, reflexo cremastérico diminuído ou abolido, sinal de Brunzel (testículo afetado na porção mais alta da bolsa escrotal, sinal de Angel presente (horizontalização da gônada), sinal de Prehn ausente (dor que não melhora e se agrava ao elevar o testículo manualmente) e edema testicular com dor a palpação
     • Orquiepidimite: dor insidiosa com presença de sintomas urinários, reflexo cremastérico normal, sinal de Prehn positivo, sinal de Angel ausente
   • Diagnóstico:
     • Torção testicular: clínico e se dúvidas USG doppler e em casos de demora ou não disponível direto para cirurgia
     • Orquiepidimite: clínico e se dúvidas USG doppler onde haverá aumento da vascularizacão
   • Tratamento:
     • Torção testicular: cirurgia (acesso pela bolsa testicular até as gonâdas e realizar a destorção e se testículo viável orquidopexia manual e se não viável orquiectomia e orquidopexia contralateral
     • Orquiepidimite: antibioticoterapia

9. Refluxo Vesico-ureteral

   • Introdução:
     • Refluxo de urina da bexiga em direção ao ureter, congenito (80% masculino) e infantil (80% femenino), pico de diagnóstico de 3-6 anos, pielonefrite de repetição (perda da função renal-nefrotapia de refluxo) e principal causa de pielonefrite na infância
   • Diagnóstico:
     • USG não fecha diagnóstico mas levanta suspeita, uretrocistografia miccional fecha diagnóstico e cintilografia com DMSA p/ avaliar função renal e detectar áreas de cicatriz
   • Tratamento:
     • Grau I - III tendem a regressão espontânea ATB profilaxia até resolução do refluxo, cirurgia se ausência de melhora radiológica na uretrocistografia miccional em 2-3 anos
     • Grau IV e V: melhora espôntanea é infrequente, tentar quimioprofilaxia se congênito e unilateral, se bilateral ou não congênito ou ausência de melhora após quimioprofilaxia cirurgia de reconstrução ureterovesical

10. Tumores Abdominais

    • Introdução:
      • Neuroblastoma: tumor originário da crista neural, tumor sólido extracrânanos + comum da infância, neoplasia maligna do sistema nervoso autônomo, 65% intra-abdominal e 50% glândula adrenal. É um tumor muito imprevisível desde regressão espontânea até tumor muito agressivo
      • Nefroblastoma: segunda neoplasia sólida abdominal + comum, 75% dos casos são inferiores a 5 anos
    • Apresentação Clínica:
      • Neuroblastoma: massa abdominal endurecida e irregular que cruza a linha média, pode haver secreção de catecolaminas (taquicardia, hipertensão, sudorese e rubor facial), dor óssea (metástase p/ ossos e medulas), sintomas constitucionais e sintomas compressivos (dependendo da localização)
      • Nefroblastoma: massa abdominal lisa e regular em loja renal que não cruza a linha média, dor abdominal, hematúria, sintomas constitucionais não são frequentes e os sítios de metástases + comum são pulmões e fígado
    • Diagnóstico:
      • Neuroblastoma: TC (massa sólida, loja adrenal, preserva o sistema pielocalicial, aumento dos níveis de catecolaminas e metabólicos (ácido vanilmandelíco e homovanílico) e a cintilografia com MIBG (p/ metástases e seguimento pós terapia)
      • Nefroblastoma: TC exame de escolha e histopatológico (favorável se células blastemais, estromais e epiteliais e desfavorável se anaplasia)
    • Tratamento:
      • Neuroblastoma: cirúrgico quando possível, quimioterapia p/ citorredução e radioterapia p/ controle local e tratamento de metástases
        • Fatores relacionados a pior prognóstico são crianças >1 ano, doença metastásica logo ao diagnóstico e classificação histopatológico desfavorável
      • Nefroblastoma: ressecção cirúrgica com quimioterapia, a radioterapia também pode ser utilizada dependendo do estadiamento e tipo histológico

11. Malformações congênitas da parede abdominal

    • Introdução:
      • Onfalocele: linha média na altura do anel umbilical, cordão umbilical faz parte do defeito, evisceração do conteúdo intra-abdominal (fígado 30% das vezes), vísceras revestidas por peritônio parietal e âmnio e umbigo no ápice do defeito, associada a outras malformações diversas e TTO definitivo é cirúrgico
      • Gastroquise: defeito paramediano geralmente a direita, umbigo medial ao defeito, defeito costuma ser inferior da onfalocele (<4cm), alças NÃO são recobertas por peritônio e âmnio, tem edema e aspecto de borrachoso, rara associação com outras anomalias e TTO definitivo é cirúrgico