PERINÉ

PERINÉ

1. Hace referencia a un compartimento superficial del organismo limitado por la abertura inferior de la pelvis y separado de la cavidad pélvica por la fascia que cubre la cara inferior del diafragma pélvico, formado por los músculos elevador del ano y coccígeo

   • Las estructuras osteofibrosas que forman los límites del periné son :
     • La sínfisis del pubis, anteriormente.
       • Las ramas isquiopubianas (las ramas púbicas inferiores y las ramas isquiáticas combinadas), anterolateralmente
         • Las tuberosidades isquiáticas, lateralmente.
         • Los ligamentos sacrotuberosos, posterolateralmente.
         • La parte más inferior del sacro y el cóccix, posteriormente
   • El triángulo anal se sitúa posterior a esta línea y sus principales estructuras profundas y superficiales son el conducto anal y su orificio, el ano, situadas centralmente y rodeadas por grasa isquioanal.
     • El cuerpo perineal es el lugar donde convergen y se entrelazan fibras de varios músculos:
       • Bulboesponjoso.
       • Esfínter externo del ano.
       • Músculos perineales transversos superficiales y profundos.
       • Anteriormente, el cuerpo perineal se fusiona con el borde posterior de la membrana perineal, y superiormente con el tabique rectovesical o rectovaginal
   • triángulo urogenital es anterior a dicha línea.
     • A diferencia del triángulo anal, que es abierto, el triángulo urogenital está cerrado por la membrana perineal, una delgada lámina de fuerte fascia profunda que se tensa entre los lados derecho e izquierdo del arco del pubis, cubriendo la porción anterior de la abertura inferior de la pelvis

2. Fascias y espacios perineales del triángulo urogenital

   • FASCIAS PERINEALES
     • La fascia perineal consta de capas superficiales y profundas.
       • El tejido subcutáneo del periné, al igual que el de la pared inferior del abdomen, consta de una capa de tejido adiposo superficial y una capa membranosa profunda, la fascia perineal (superficial) (fascia de Colles).
         • En la mujer, la capa adiposa de tejido subcutáneo del periné forma la masa de los labios mayores y el monte del pubis, y se continúa, anterior y superiormente, con la capa adiposa del tejido subcutáneo del abdomen (fascia de Camper)
         • En el varón, la capa adiposa es mucho menor en el triángulo urogenital, y es sustituida por completo en el pene y en el escroto por músculo liso (dartos).
           • Se continúa, entre el pene o el escroto y los muslos, con la capa adiposa del tejido subcutáneo del abdomen
         • La fascia perineal membranosa no se extiende dentro del triángulo anal, sino que se une posteriormente al borde posterior de la membrana perineal y el cuerpo perineal
           • Lateralmente se une a la fascia lata (fascia profunda) de la parte más superior de la cara medial del muslo
           • Anteriormente, en el hombre, la capa membranosa se continúa con la túnica dartos del pene y el escroto; sin embargo, a cada lado y anterior al escroto, la fascia perineal se continúa con la capa membranosa de tejido subcutáneo del abdomen (fascia de Scarpa)
           • La fascia del periné o fascia perineal profunda (fascia de revestimiento o de Gallaudet) recubre íntimamente los músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso y transverso superficial del periné
             • También se fija lateralmente a las ramas isquiopubianas. Anteriormente se fusiona con el ligamento suspensorio del pene
             • Y se continúa con la fascia profunda que cubre al músculo oblicuo externo del abdomen y la vaina del recto
   • ESPACIO PERINEAL SUPERFICIAL
     • Es un espacio potencial entre la capa membranosa del tejido subcutáneo y la membrana perineal, limitado lateralmente por las ramas isquiopubianas
       • En el hombre
         • La raíz (bulbo y pilares) del pene y los músculos asociados (isquiocavernoso y bulboesponjoso).
         • La porción proximal (bulbar) de la uretra esponjosa.
         • Los músculos transversos superficiales del periné
         • Los ramos perineales profundos de los vasos pudendos internos y los nervios pudendos.
       • En la mujer
         • El clítoris y los músculos asociados (isquiocavernosos).
         • Los bulbos del vestíbulo y el músculo circundante (bulboesponjoso).
         • Las glándulas vestibulares mayores.
         • Los músculos transversos superficiales del periné.
         • Los vasos y nervios relacionados (ramos perineales profundos de los vasos pudendos internos y los nervios pudendos).
   • ESPACIO PERINEAL PROFUNDO (BOLSA PROFUNDA DEL PERINÉ)
     • Está limitado inferiormente por la membrana perineal, superiormente por la fascia inferior del diafragma pélvico y lateralmente por la porción inferior de la fascia obturatriz
       • El límite superior en la región del hiato urogenital no está diferenciado. En ambos sexos, el espacio perineal profundo contiene:
         • Parte de la uretra, centralmente
         • La porción inferior del esfínter externo de la uretra, por encima del centro de la membrana perineal, rodeando a la uretra
         • Las extensiones anteriores de las almohadillas adiposas isquioanales
         • En el hombre
           • La porción intermedia de la uretra, la más estrecha de la uretra masculina.
           • Los músculos transversos profundos del periné, inmediatamente superiores a la membrana perineal (en su cara superior), que discurren de forma transversal a lo largo de su cara posterior.
           • Las glándulas bulbouretrales, embebidas en la musculatura profunda del periné.
           • Las estructuras vasculonerviosas dorsales del pene.
         • En la mujer
           • La porción proximal de la uretra
           • Una masa de músculo liso en lugar de los músculos transversos profundos del periné en el borde posterior de la membrana perineal, asociada al cuerpo perineal.
           • El paquete vasculonervioso dorsal del clítoris.
   • Conceptos antiguos sobre el espacio perineal profundo y el esfínter externo de la uretra.
     • se describía como formado por un diafragma urogenital trilaminar y triangular.
       • Aunque las descripciones clásicas parecen justificadas cuando sólo se observa la cara superficial de las estructuras que ocupan el espacio perineal profundo
         • Ocupado por lo que se consideraba que era una capa muscular plana formada por un esfínter uretral, semejante a un disco, anterior a o dentro de un músculo, también bidimensional, orientado transversalmente: el músculo transverso profundo del periné
   • Conceptos actuales sobre el espacio perineal profundo y el esfínter externo de la uretra.
     • En la mujer, el borde posterior de la membrana perineal suele estar ocupado por una masa de músculo liso en lugar de los músculos transversos profundos del periné
       • Inmediatamente superior a la mitad posterior de la membrana perineal, el músculo transverso profundo del periné,
         • semejante a una lámina, cuando está desarrollado (habitualmente sólo en el hombre) proporciona un soporte dinámico a las vísceras pélvicas

3. Características del triángulo anal

   • FOSAS ISQUIOANALES
     • Situadas a ambos lados del conducto anal, son grandes espacios cuneiformes, tapizados por fascia, entre la piel de la región anal y el diafragma pélvico
       • Cada fosa isquioanal está limitada
         • Lateralmente, por el isquion y la porción inferior del obturador interno, cubierto por la fascia obturatriz.
           • Medialmente, por el esfínter externo del ano, con una pared medial superior o techo, inclinada, formada por el elevador del ano cuando desciende para fusionarse con el esfínter; ambas estructuras rodean el conducto anal.
             • Posteriormente, por el ligamento sacrotuberoso y el glúteo mayor.
               • Anteriormente, por los cuerpos de ambos pubis, inferiormente al origen del músculo puborrectal
   • EL CONDUCTO PUDENDO Y SU PAQUETE VASCULONERVIOSO
     • es, esencialmente, una vía de paso horizontal dentro de la fascia obturatriz, que cubre la cara medial del músculo obturador interno y tapiza la pared lateral de la fosa isquioanal
       • Los vasos pudendos internos aportan y drenan sangre al periné; el nervio pudendo inerva la mayor parte de éste
         • Cuando la arteria y el nervio entran en el conducto, dan origen a la arteria y el nervio rectales inferiores, que luego discurren medialmente para irrigar e inervar el esfínter externo del ano y la piel perianal
   • CONDUCTO ANAL
     • El conducto anal es la porción terminal del intestino grueso y del tubo digestivo. Se extiende desde la cara superior del diafragma pélvico hasta el ano
       • El conducto (con una longitud de 2,5 a 3,5 cm) se inicia donde la ampolla rectal se estrecha bruscamente, al nivel del asa en forma de U formada por el músculo puborrectal (
         • El esfínter interno del ano
           • esfínter involuntario que rodea los dos tercios superiores del conducto anal. Es un engrosamiento de la capa muscular circular
             • es estimulada y mantenida por fibras simpáticas de los plexos rectal superior (periarterial) e hipogástrico.
         • El esfínter externo del ano
           • un gran esfínter voluntario que forma una banda ancha a cada lado de los dos tercios inferiores del conducto anal
             • está fijado anteriormente al cuerpo perineal y posteriormente al cóccix mediante el ligamento anococcígeo. Se fusiona superiormente con el músculo puborrectal