HDB

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1. FISSURA INTESTINAL

   • CONCEITO: Laceração no revestimento do canal anal, que acomete mais comumente a parte posterior do ânus.
   • CAUSAS: - Lesões no canal anal na passagem de fezes volumosas ou duras; - Diarreia repetida ou podem ocorrer como consequência do parto; - Doença de Crohn, uma patologia inflamatória intestinal, e em fístulas próximas ao ânus
   • QUADRO CLINICO • Dor ao evacuar • Sangramento anal • Plicoma sentinela • Prurido anal
   • SANGRAMENTO: moderado, de cor viva, normalmente durante ou após uma evacuação.
   • PERFIL DO PACIENTE A faixa etária mais acometida são crianças e adultos jovens, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. Ambos os sexos são acometidos igualmente.
   • FATORES DE RISCO • Obstipação crônica; • Pós-operatório de cirurgias da região anal, como hemorróidas e fístulas, também contribuem para o aparecimento de fissura anal;
   • DIAGNÓSTICO Clinico: Anamnese: Questionar dieta, hábitos ou problemas intestinais, além de outras condições médicas. Exame Físico: A inspeção da área anal permite na maioria dos casos confirmar a presença da fissura. Exames de Imagem: sigmoidoscopia e/ou colonoscopia.
   • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Doença de Chron: O número e localização das fissuras podem apontar a doença de Crohn. A presença de espessamentos marginais sugere que a fissura é crónica e repetida.
   • TRATAMENTO I. Anestésicos tópicos aplicados na região anal (como benzocaína ou lidocaína) ou um banho de assento morno (não quente) de 10 a 15 minutos após cada evacuação (alivio do desconforto e aumento do fluxo sanguíneo, o que promove a cicatrização). II. Leniência na cicatrização: reavaliar com especialista a necessidade de cirurgia III. Cirurgia: para diminuir a capacidade de contração do esfíncter anal interno. É realizada a dilatação anal forçada, da esfincterotomia parcial do músculo esfíncter interno do ânus, realizada por via subcutânea ou aberta, ou por meio do avanço de retalho.
   • PREVENÇÃO: • Manter as fezes macias com uma dieta equilibrada • Manter uma adequada ingestão de líquidos • Não retardar a ida à casa de banho • Trocar frequentemente de fraldas aos bebés evita o aparecimento das fissuras • O exercício regular pode reduzir o risco de desenvolver obstipação, resultando em menor risco de fissuras • Evitar ficar sentado no sanitário durante muito tempo

2. ABSCESSO INTESTINAL

   • CONCEITO: Abcessos abdominais são bolsas de pus que se formam dentro do intestino.
   • CAUSA: Patológicas: síndrome do intestino irritável, câncer, ruptura do apêndice. Cirúrgica; nesta região, Infecções secundárias (de outra parte do corpo), trazida pela corrente sanguínea).
     • CLASSIFICAÇÃO: De acordo com suas características anatômicas: 1. Submucosos: estão localizados abaixo da mucosa, justapostos à cripta. 2. Isquiorretais: estão localizados na região do esfíncter anal externo até o espaço isquiorretal. 3. Interesfincterianos: estão localizados entre os esfíncteres externos e internos, e não costumam causar alterações na pele à inspeção. 4. Supraelevadores ou pelvirretais: estão localizados na região superior, invadindo o músculo supraelevador, e podem se originar de infecções critpoglandulares ou de um quadro inflamatório pélvico. 5. Ferraduras: estão localizados, normalmente, em posição posterior ao canal anal e podem se expandir até o assolho pélvico, são uma variação do abscesso pelvirretal de maior complexidade. Apresentam esta nomenclatura pois possuem um trajeto em formato de ferradura, circundando o reto/canal anal.
   • QUADRO CLÍNICO: • Dor intensa na região do ânus, principalmente, ao evacuar ou sentar; • Caroço na região anal; • Vermelhidão; • Calor local; • Inchaço; • Aumento da sensibilidade no local; • Febre; • Sangramento; • Eliminação de pus.
   • CARACTERÍSTICA DO SANGRAMENTO Porção anal: sangramento vermelho vivo e em pequena quantidade; Porção final no intestino grosso: presença de sangue vermelho vivo em grande quantidade ou associada a coágulos (gelatina de sangue); Porção inicial do cólon: sangramento mais escurecido, misturado às fezes. PERFIL DO PACIENTE De 2 a 3 vezes mais frequente em homens com idade entre 20 e 60 anos
   • FATORES DE RISCO • Doenças inflamatórias crônicas, como Crohn, colíte ulcerativa; • Fistulas anais; • Sexo anal; • Sistema imunológico enfraquecido; • Diabetes (baixa imunidade).
   • DIAGNÓSTICO  Clínico, de preferência por um coloproctologista. Se dor relatada seja desproporcional aos achados clínicos, ou não identificado a extensão precisa dos abscessos faz exames complementares:  tomografia computadorizada;  ressonância nuclear magnética;  ultrassonográfica (para abscessos interesfincterianos e submucosos)
   • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  abscesso  oclusões ou suboclusões intestinais  presença massa palpável em abdômen.  Neoplasias intestinais
   • TRATAMENTO  Depende do tamanho dos abscessos, da gravidade do quadro de infecção e ainda do risco de infecções generalizadas.  Realizar o tratamento, imediatamente, após a definição do diagnóstico. 1. Drenagem por meio de cirurgia - principal, e mais importante, forma de tratamento para abscessos anorretais (com repouso, uso de analgésicos e banhos de assento com água morna); 2. Uso de antibióticos - essencial para pacientes que possuem outras comorbidades, como diabetes, imunidade comprometida e obesidade (ciprofloxacino e metronidazol, combinados); 3. Tratamento de fístulas - cirurgia ou inserção de material que estimula o seu fechamento (Obs.: fístulas não fecham sozinhas)

3. DIVERTICULOSE

   • Formação de bolsas ou sacos minúsculos no intestino grosso(divertículos), que Geralmente não causam sintomas, só quando há hemorragia em um divertículo
     • Sintomas: -Constipação -Cólicas abdominais -Distensão abdominal -Hemorragia (sangue nas fezes)
     • os divertículos são formados por espasmos da camada muscular do intestino. A pressão provocada pelos espasmos na parede intestinal faz com que se forme uma protuberância em um ponto fraco, normalmente perto do ponto onde as artérias penetram na camada muscular do intestino grosso. O aumento na espessura da camada muscular é um achado comum no cólon sigmoide de pessoas com diverticulose.
       • PTS: -Monitorizar -Exames: tipagem sanguínea, HMG, coagulograna, TGO, TGP -Ressucitação volêmica com cristaloide (MAX 2L) -Caso persistir, fazer concentrado de hemácias -Solicitar colonoscopia após estabilização C.A COLORETAL: TTO - Ressecção cirúrgica - ⁠Se metástase, ressecção depende de: -Número de lesões metastáticas no figado -Quantidade de parênquima hepático envolvido com a metástase; -Ressecabidade dos segmentos afetados do figado -Biologia do tumor TERAPIA ADJUVANTE - C.a de colo: QT-Pós op para estádio III - ⁠C.a retal: NEOADJUVANTE TOTAL- adm toda a QT e RT pré-op - ⁠estádios T3 ou T4 com suspeita de comprometimento de linfonodos QT E RT em conjunto com a ressecção
   • CAUSAS: - Pressão aumentada no intestino, cria pontos fracos na parede do intestino e se projeta criando bolsa ou saco -Dieta pobre em fibras
   • DIAGNÓSTICO
     • Colonoscopia
     • Radiografia de enema de bário e TC
   • TRATAMENTO:-Não trata propriamente dita mas previne com dieta rica em fibras,ingerir muito líquido
     • Nos casos de HEMORRAGIA: -Estancar a hemorragia por meio de calor -Injetar medicações na região
   • Doença Diverticular
     • hipertônica da doença acomete principalmente o cólon sigmoide, pelo fato de ter o menor calibre e, portanto, a maior pressão intraluminal. Esse aumento de pressão favorece a protrusão da mucosa e submucosa em alguns pontos, formando os divertículos hipertônicos. Esses divertículos costumam apresentar uma base mais estreita, sendo mais susceptíveis a obstrução por fecalitos.
       • a forma hipotônica da doença diverticular pode acometer todo o cólon, principalmente o direito, e está associada ao envelhecimento fisiológico do indivíduo, que leva a uma fraqueza da camada muscular. A principal complicação associada aos divertículos hipotônicos é o sangramento, que corresponde, inclusive, a principal causa de hemorragia digestiva baixa.
   • Fatores de risco para Doença Diverticular: Ingestão de carne vermelha em grande quantidade, baixa ingestão de fibra alimentar, ausência de atividade física, obesidade e tabagismo (≥40 maços / ano). Tabagismo e obesidade estão mais relacionados a fatores de risco para diverticulite.

4. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA

   • Definição: condição sérica que ocorre quando há uma redução significativa ou interrupção do fluxo sanguíneo para o delgado. Isso pode levar as danos no tecido intestinal ( devido à falta de o2 e nutrientes)
   • Fatores de risco: doença cardíaca, endocardite infecciosa, IAM, aterosclerose, aneurisma de aorta
   • Clínica: dor súbita intensa/ moderada difusa, desproporcional ao exame físico
   • Diagnóstico: angiografia, angio tc, rx de tórax, leucocitose, acidose metabólica, aumento de lactato
   • Etiologia: embolia arterial, trombose arterial, vasoespasmos, coagulopatias, aterosclerose
   • Tratamento: estabilização hemodinâmica, sonda nasogratica, analgesia multimodal, antibiótico empírico, cirurgia aberta, embolectomia, trombectomia
   • ISQUEMIA MESENTERICA CRÔNICA
     • Definição: comprimento do fluxo sanguíneo para o intestin, gerando lesão isquemia é possível necrose. Pode ocorrer no intestino delgado e grosso
     • Etiologias: aterosclerose, displasia fibromuscular, dissecção da aorta, vasculares compressão extrínseca
     • Clínica: angina instável: dor abdominal, recorrente após as refeições mais perda ponderal, sopro epigástrico.
     • Diagnóstico: usg Doppler, acompanhamento e rastreamento após revascularização, angio tc, angiografia, calcificação dos vasos, padrão ouro: método invasivo. Uso de contraste
     • Etiologia: aterosclerose e outras causas
     • Tratamento: mudança estilo de vida, angioplastia, revascularização aberta
     • DIVERTICULITE DE MECKEL
       • Fisiopatologia:: é mais comum em crianças menores que 5 anos , é causado pela obliteração incompleta do ducto vitelino e consiste em uma separação congênita da borda anti mesenterica do íleo. Localiza-se a cerca de 400 da célula íleo cecal e muitas vezes contém tecido ectopico gástrico ou pancreático.
       • Manifestações clínicas: cólica, náuseas, vômitos, dor abdominal e sensibilidade tipicamente localizado abaixo ou adjacente ao umbigo, sangramento retal brilhante e indolor, geralmente é intenso e causa choque.
       • Diagnóstico: para a dor: tc, para o sangramento: varredur com radionucleotideo, endoscopia por cápsula sem fio e interoscopia, OBS: costuma ser difícil e os exames escolhidos de acordo com os sintomas do paciente.
       • Tratamento: ressecção cirúrgica
       • Conceito: anomalia congênita mais frequente do trato gastrointestinal. Mais constante em homem do que mulheres
       • Divertículo, saliência formada no trato gastrointestinal, classificado como verdadeiro, pois envolve todas as camadas da parede intestinal. Localiza-Se na borda anti mesenterica do íleo, em sua porção distal (30-150 cm da válvula íleo cecal.

5. ANGIODISPLASIA

   • Localizadas no cólon .associadas com a idade .resultantes da dilatação das veias da submucosa e produzidas por dificuldade do fluxo sanguíneo através daparede cólica *principal causa de sangramento cólico na idade avançada*
   • SINAIS E SINTOMAS: -pode passar anos sendo assintomática -sangramento nas fezes -fraqueza, cansaço, palidez- após vários dias de sangramento, causando anemia
   • Diagnóstico: arteriografia seletiva das mesentericas. Colonoscopia. Hemograma
   • Tratamento: .hemorragia prolongada: internação hospitalar para repor líquidos com soro ou sangue .reposição de ion, ferro e vitaminas podem ser necessárias .cateter intravenoso(angiografia) ajuda a bloquear os vasos sanguíneos que estão sangrando, examinando e administrando medicamentos para contrair os vasos e previnir sangramento . Medicamentos: talidomido e estrogênio podem reduzir o sangramento . Quando outros tratamentos não resolverem

6. ·

   • Etiologia: Entre 6 meses e 1 anos 70% dos casos em > 2 anos
   • INTUSSEPÇAO INTESTINAL
     • Classificação: Primária (idiopática): atribuída nas placas de peyer hipertrofia das dentro da parede intestinal. Alem disso, e em decorrencia por IVAS ou episodio de gastroenterite causado por adenovirus (especialmente crianças > 2 anos) mas tambem tecido linfoide hipertrofiado Secundária : geralmente causada por divertículo de meckel seguido por pólipos e duplicações, entretanto o divertículo de meckel é o ponto inicial mais comum.
       • Outros pontos iniciais benignos: Apendice Hemangiomas corpo estranho Pancreas Mucosas gastricas ectopica Lipomas Causas malignas: Linfomas e tumores do intestino delgado -Doencas sistemicas: Púrpura de henochschonlein Doenças raras: .doença celíaca
     • Diagnostico
       • Clínico + imagem emergência médica
         • Tríade clássica: dor abdominal + fezes avermelhadas em geleia + massa abdominal palpável
           • Radiografia simples, por ex + 2 dos 3 sintomas clássicos
             • Predominantemente ileocolica
               • Exclusão do diag de obstrução intestinal ou perfuração
                 • Constatação por imagem: sinal do alvo e sinal do menisco
       • Tratamento
         • Não cirúrgico: passagem de sonda nasogástrica, sendo iniciada na suspensão alimentar e realizada a animação com fluidos intravenosos
           • Tto 1ª linha: enema com contraste na ausência de contraindicações como perfuração intestinal, peritonite ou hipotensão persistente
             • Tto cirúrgico: pré operatório e laparotomia
     • CA colorretal
       • Frequente do tgi em mulheres no Brasil
         • Fatores de proteção: dieta c vegetais, AINE, e terapia de reposição hormonal
         • Fatores de risco
           • Diets, etilismo e tabagismo
             • Genético: PAF
               • Doença inflamatória intestinal
       • Rastreamento
         • População > 50 anos, histórico familiar CCR iniciar aos 40, sangue oculto nas fezes
       • Diagnóstico: colonoscopia e retosigmoidoscopia, CEA: valor prognóstico
       • Metástase: fígado e pulmão
       • Clínica
         • Reto
           • Hematoquezia, tenesmo
         • Cólon esquerdo e sigmoide
           • Obstrução intestinal
         • Cólon direito
           • Sangramento oculto ou invisível, ou anemia

7. Hemorroidas

   • Sinais e sintomas: Dilatação Prolapso Sangramento Trombose
     • Etiopatiogenese: É uma doença degenerativa! As hemorroida são fixas na parede interna do canal anal por pequenas fibras musculares que podem ir se rampeando ao longo do tempo e fazem com que a hemorroida caia no canal anal Pode ocorrer também por superfluxo arterial
   • Internas: sangramento indolor vermelho vivo ou prolapso associado a defecação Grau 1 - sangramento sem prolapso - modificação dietética Grau 2 - prolapso com redução expontânea - ligadura - ligadura Grau 3 - prolapso necessitando de redução digital ou sangramento - ligaduras ou ligaduras elástica e modificação dietética Grau 4 - prolapsada , não pode ser reduzida - hemorroidectomia cirúrgica Estrangulada - hemorrorroiddctomka de urgência + modificação dietética
   • Fatores de risco: Hábitos higiênicos e dietéticos Aumento da pressão abdominal Predisposição individual Esforço evacuatório (constipação)
   • Indicação para tratamento cirúrgico eletivo: 1. Trombose de repetição, 2. Hemorroidas internas graus 3 e 4, 3. Abcesso do tratamento clínico
     • Técnicas excisionais ( hemorroidectomias): 1 aberta: Milligan- morgan ( deixa aberta a ferida) 2 fechado: Ferguson ( fechando a ferida) 3 mista
     • Técnicas nao excisionais: 1. Técnica de longo ou anopexia mecânica (PPH) , 2. Desarterializacao hemorroidária transanal (THD)
   • Exames complementares: acolonoscopia ou clister opaco

8. Fístulas

   • A maioria das fistulas deriva de uma infecção quese origina nas glândulas do canal anal na linha denteada. Trajetória da fistula - para dentro dos planos fasciais ou gordurosos, especialmente o espaço interesfinteriano entre o esfíncter int e ext, para interior da fáscia isquiorretal → vai para a pele perineal.
   • Classificação : Simples - interesfincterianos (+ comum) e transesfincteriano (baixa) Complexa: supraesfincterianos, extraesfincterianos e transesfincteriano (alta)
   • Diagnóstico : identificação da fístula por palpacao e anuscopia
   • Tratamento : simples - fistulutomia ou fistulectomia Complexas- sedenho/ séton , cola de fibrina, aplicação de plugs, avanço de retalho endoanal