Esôfago 4 - Megaesôfago (Chagásico / Idiopático)

Esôfago 4 - Megaesôfago (Chagásico / Idiopático)

1. Acalasia e Megaesôfago

   • Acalasia = doença / Megaesôfago é a dilatação (sinônimos)
     • Relaxamento parcial ou ausente do esfíncter inferior do esôfago / Destruição dos plexos submucosos de Auerbach e Meissner / alterações da peristalse
       • Causa da degeneração inflamatória - autoimune?
         • Alterações motoras semelhantes

2. Fisiopatologia

   • Degeneração das cálulas ganglionares do plexo mioentérico: Degeneração inflamatória dos neurônios inibitórios produtores de óxido nítrico / Neurônios colinérgicos poupados / Diminuição dos plexos nervosos do esôfago
     • Não relaxamento do EEI, aperistalse ou atonia do corpo esofágico: estase esofágica com hipertonia / hipertrofia e espessamento da parede
       • Megaesôfago: piora da estase alimentar com adelgaçamento e perda da tonicidade muscular

3. Quadro clínico

   • Eructação - 85% / Reflexo esôfago salivar de Roger (hipertrofia de parótidas) / Regurgitação 76 a 95% / PNM aspirativa / Dor torácica e pirose - 40 a 60% / Perda de peso / Sintoma principal = DISFAGIA!

4. Diagnóstico Diferencial das Disfagias

   • Escleroderma / Estenose cáustica / Estenose por refluxo / Divertículos do esôfagos / Neoplasia
   • Acalasia = Manometria (padrão ouro) / EDA = mais acessível

5. Doença de Chagas

   • Fixação de complemento (Machado - Guerreiro) / ELISA / Hemaglutinação indireta / Imunofluorescência indireta
     • Necessário positividade em pelo menos 2 testes

6. Achados Radiológicos (Rx com Bário)

   • Estase de contraste por mau esvaziamento / Dilatação do esôfago / Afilamento gradual distal (sinal do bico de pássaro devido a falta de relaxamento do EEI / Ondas terciárias / Ausência de bolha gástrica / Imagem de subtração em meio de contraste (miolo de pão) corresponde a conteúdo alimentar no esôfago
     • Classificação Radiológica (Rezende)

7. MANOMETRIA (Padrão ouro)

   • - Ausência de peristaltismo - Relaxamento ausente (acalasia) ou incompleto do EEI (pressão residual do EEI > 8mmHg) - Tônus pressórico basal do EEI elevado (> 45 mmHg) ou normal - Pressão intraesofágica maior que a intragástrica

8. Afecções associadas ao megaesôfago

   • Desnutrição / PNM aspirativa / Esofagite, acontese e leucoplasia / Carcinoma espinocelular
     • Cardiopatia (bloqueio de ramo e extrassístole), acalasia de piloro, megaduodeno, litíase biliar e megacólon

9. Tratamento Clínico

   • Objetivos: - melhorar estado nutricional - Não possibilidade terapêutica
   • Anticolinérgicos / Nitratos / Bloqueadores de canais de cálcio / Agonistas beta-adrenérgicos / Teofilina / Apoio nutricional pré-op

10. Tratamento Endoscópico

    • Dilatação por balão: megaesôfago grau I e II, incipiente, cirurgia prévia realizada, gestantes, pacientes sem condições cirúrgicas
      • Complicações: Perfuração / Refluxo / Aspiração / Hemorragia / Erosões da mucosa
    • Toxina Botulínica: Injeção endoscopica no EEI / relaxamento muscular reversível / falhas no TTO cirúrgico / múltiplas dilatações / idosos - risco elevado
    • Tratamento endoscópico cirúrgico: miotomia endoscópica peroral (POEM)
      • Grau I e II

11. Tratamento Cirúrgico

    • Cardiomiotomias
      • Indicações (importante!): - Realização por VLP - Graus menores: I, II e III (?) - facilidade de execução - pouca agressão cirúrgica - sem anastomose ou contaminação - resultados favoraveis - poucas complicações
      • Complicações: - Perfuração (complicação precoce mais comum) - Disfagia recorrente - Refluxo  - Possível recidiva na cardiomiotomia incompleta - Perfuração da mucosa (deve ser corrigida no intraop por meio de sutura e patch com fundo gástrico)
      • Heller e suas modificações (Groenveldt)
    • Cardioplastias
      • Thall e modificações
        • Pode ser realizada em qualquer graduação!
    • Ressecções
      • Esofagectomias
        • - Graus IV ou associação com carcinoma
        • Reconstruções: - cólon x estômago - mediastino posterior x retroesternal - trauma operatório - complicações - qualidade da deglutição
        • Merendino
          • Cardiectomia com interposição de alça
          • Serra-dória
            • Cardioplastia com antrectomia a Y de Roux - indicação grau IV ou recidiva ou estenose péptica
            • Prevenção do refluxo - vagotomia troncular - indicação grau IV ou recidiva ou estenose péptica

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