MICOSES SISTÊMICAS

MICOSES SISTÊMICAS

1. PARACOCCIDIOIDOMICOSE

   • Paracoccidioides brasiliensis e Paracoccidioides lutzii
     • INTERAÇÃO FUNGO-HOSPEDEIRO
       • RESPOSTA IMUNE NÃO-ESPECÍFICA: O papel de fatores genéticos na suscetibilidade à micose -> maiores frequências dos fenótiposHLA A9, B 13, B40 e Cw1.
       • RESPOSTA IMUNE-ESPECÍFICA
         • Forma aguda -> deficiência da resposta linfoproliferativa do fungo ao antígeno e um padrão de citocinas do tipo TH2 (redução de IF-gama e aumento de ILA , IL5 , IL9, IL10), formação de granuloma frouxo, disseminação do fungo e níveis elevados de IgG1, IgG4 e IgE específicos.
         • Forma crônica -> padrões intermediários, com secreção de IF-gama e IL17, presença de IL10 e níveis de IL4 e IL5 menores que a forma aguda.
   • QUADRO CLÍNICO
     • pulmões: 42 a 96%; suprarrenais: 44 a 80%; linfonodos: 28 a 72%; faringe/laringe: 18 a 60%; pele/mucosa: 2,7 a 64%.
     • A lesão característica é um granuloma contendo células fúngicas, que pode ser predominantemente proliferativa e/ou exsudativa, podendo resultar em necrose, com número variável de neutrófilos, grande número de fungos extracelulares, evoluindo para granuloma epitelioide.
     • FORMAS CLÍNICAS
       • AGUDA: crianças a jovens adultos (<30 anos). Similar em H e M. Evoluem em 2 a 3 meses com febre, perda de peso, aumento de fígado, baço e linfonodos (principalmente cervicais). Nódulos ricos em fungo, evoluindo de duros para flutuantes. Podem ocorrer múltiplas lesões cutâneas, envolvimento de ossos longos, e comprometimento do tubo digestivo, eosinofilia absoluta transitória. Raramente o pulmão é envolvido.
       • CRÔNICA: entre 30 e 50 anos, pessoas que trabalham em zona rural. 10 a 25 homens para uma mulher. Acomete pulmão, pele e mucosas, com rouquidão, disfonia ou disfagia. Pode acometer linfonodos, suprarrenais, intestino, ossos, sistema nervoso central. Inicialmente são oligossintomáticos; tardiamente, queixam-se de dispneia, tosse, escarro purulento.
         • Radiografia: infiltrado reticulonodular em campos médio e inferior, assimétrico, bilateral
       • SEQUELAS: fibrose pulmonar, que leva à insuficiência respiratória, bloqueio linfático com má absorção por fibrose de gânglios e estenose de laringe e traqueia, microstomia e outras sequelas.
   • DIAGNÓSTICO
     • a) Exame com prata ou PAS em materiais de biópsia ou citologia de escarro, lavados;
     • b) Exames imunológicos (controle pós terapeutico) com reação de imunodifusão dupla (Ouchterlony) e contraimunoeletroforese -> anticorpos começam a cair após 6 meses de terapêutica
   • TRATAMENTO
     • DOENÇA ATIVA: tratar por 6 a 36 meses até estabilização ou negativação do nível de anticorpos -> sulfametoxol-trimetoprim (160 a 800 mg), sulfadiazina (150mg/kg/dia) ou itraconazol (100 a 400 mg/dia).
     • CASOS GRAVES: infusão endovenosa de anfotericina B desoxicolato, na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia

2. CRIPTOCOCOSE

   • Cryptococcus neoformans e C.gatti
     • Infecção ocorre por via inalatória
     • Cápsula de polissacarldeo -> inibição da fagocitose e imunomodulação (componente mais importante é a glucoronoxilomanana -GXM, que induz secreção de IL10
   • QUADRO CLÍNICO
     • Manifestações pulmonares geralmente são assintomáticas. Se sintomáticas -> dispneia, tosse, febre, hemoptise, sudorese noturna, fraqueza.
       • A forma pulmonar progressiva leva à forma disseminada com predileção pelo SNC-> meningocncefalite, causando granulomas intracerebrais (criptococoma).
     • Manifestações no SNC: cefaleia (semanas a meses), alterações de personalidade, febre, letargia, coma, hidrocefalia, papiledema.
     • A resposta imune mantém o fungo em focos latentes no pulmão ou linfonodos na forma de granulomas compactos com cápsulas fibróticas e poucos fungos.
       • A reativação pode ocorrer na vigência de situações de falha do sistema imune.
   • DIAGNÓSTICO
     • b) cultura em meios ágar dextrose ou Sabouraud
     • a) microscopia com pesquisa do fungo pela tinta da China no LCR
     • c) pesquisa do antígeno criptococcico (CrAg) por meio de métodos de aglutinação em látex e ensaio imunoenzimático (EIA), no LCR, no plasma e na urina
     • Exames radiológicos de tórax se confundem com pneumonia bacteriana ou TB
       • broncoscopia com biópsia transbronquica e lavado broncoalveolar com cultura além da biopsia de nódulos gruada por TC
   • TRATAMENTO
     • Formas neurológicas:
       • anfotericina B nas formas de deoxicolato ou nas formulações lipídicas, que são associadas a fluocitosina (não disponível em nosso meio).
       • Se nefrotoxicidade: anfotericina isolada ou em associação com fluconazol na fase de ataque.
     • Formas pulmonares
       • Fluconasol ou itraconasol 200 a 400 mg/dia, via oral, ou anfotericina B deoxicolato EV 0,5 a l mg/kg/dia, por 6 a 12 meses
         • Formas graves devem ser tratadas como as formas encefálicas
     • Se hipertensão intracraniana e pressão liquórica inicial ≥ 250 mm H2O devem realizar TC de crânio
       • Se hidrocefalia devem fazer derivação ventriculopcritoneal e punção diária de LCR até 10 dias consecutivos e, se persistentemente alta, devem fazer derivação ventriculolombar.
     • Síndrome inflamatória da reconstituição imune
       • Recuperação imune do hospedeiro promove uma intensa reação inflamatória contra antígenos do fungo. Tratamento é controverso -> prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia frequentemente.
         • A mortalidade da reação paradoxal na meningite por Cryptococcus é > 36%.