PRONTUÁRIO MÉDICO

PRONTUÁRIO MÉDICO

1. O que é ?

   • Sob o ponto de vista legal é instrumento importante, em demandas judiciais, pois é a partir de sua análise que os peritos e julgadores colhem subsídios para a decisão judicial.
   • Documento que apresenta as condições clínicas, evolução, resultados de exames e procedimentos realizados nos pacientes

2. Importância ?

   • Permite ações de prevenção e medidas de tratamento mais eficazes

3. A quem pertence e quem pode ter acesso ?

   • O prontuário médico pertence ao paciente que tem total direito de acesso e pode solicitar cópia, ele fica sob a guarda e responsabilidade dos médicos e das instituições de saúde.
     • Até poucos anos atrás, o acesso ao prontuário era de exclusividade do médico. Entretanto, hoje esse conjunto de informações deve ser colhido de forma multidisciplinar (Profissionais da área da saúde)

4. Quais as partes ?

   • Ficha clínica com as seções(identificação, anamnese, exame físico, hipóteses diagnósticas e plano terapêutico)
     • Exames complementares: laboratoriais, exames anatomopatológicos, exames radiológicos, ultra-sonográficos
       • Folha de evolução clínica
         • Quadro TPR ( temperatura - pulso - respiração)
     • Folha de pedido de parecer
       • Folha de prescrição médica
         • Resumo de alta / óbito.

5. Quais as responsabilidades médicas?

   • O preenchimento do prontuário médico é obrigação e responsabilidade intransferíveis do médico

6. Quais falhas devem ser evitadas em sua construção ?

   • Anamnese e exame físico mal conduzidos
     • Dados incompletos
       • Escrita ilegível
         • Ausência de assinatura e carimbo

7. Quais as penalidades que podem ser impostas ao médico ?

   • Segundo o artigo 299 do Código Penal, a anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente no prontuário quanto aos fatos relacionados com o paciente pode caracterizar falsidade ideológica que tem como pena – reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 (um) ano a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular”. Se o agente for funcionário público e cometer o crime, prevalecendo-se do cargo, aumenta-se a pena de sexta parte.