GLOMERULONEFRITIS

GLOMERULONEFRITIS

1. DEFINICIÓN

   • Enfermedades de origen inmunitario que afectan la función y estructura del glomérulo.
     • Primarias: Cuando la afectación renal no es la consecuencia de una enfermedad más general y las manifestaciones clínicas están restringidas al riñón.
     • Secundarias: Cuando la afectación está en el seno de una enfermedad sistémica.

2. CLASIFICACIÓN

   • En función de la evolución temporal
     • GN agudas: GN postinfecciosa (proliferativa endocapilar).
     • GN subagudas: GN proliferativa extracapilar tipos I, II y III (rápidamente progresivas).
     • GN crónicas
       • No proliferativas: GN de cambios mínimos GN esclerosante focal y segmentaria GN membranosa
       • Proliferativas: GN mesangial de IgA GN mesangiocapilar (membranoproliferativa)
   • En función del tipo de agresión inmunológica
     • No suele haber depósito inmunológico en el glomérulo
       • Cambios mínimos GN esclerosante focal y segmentaria GN extracapilar tipo III
     • Formación intrarrenal de complejos antígeno-anticuerpo
       • GN extracapilar tipo I (enfermedad de Goodpasture) GN membranosa
     • Atrapamiento glomerular de inmunocomplejos circulantes Ag-Ac y/o de complemento
       • GN endocapilar GN extracapilar tipo II GN memebranoproliferativa tipos I y III Glomerulopatías C3 GN mesangial IgA GN mesangial IgG y/o IgM

3. PATOGENIA

   • Inmunopatogenia
     • Las GN se asocian al depósito de anticuerpos dentro del glomérulo.
     • El daño puede producirse por la activación del complemento y de la fagocitosis por los inmunocomplejos, por reactividad cruzada de los anticuerpos contra un antígeno propio o por aparición de autoanticuerpos.
   • Principales alteraciones histológicas
     • Depósitos. Son complejos imnunitarios que por sus características fisicoquímicas quedan atrapados en el glomérulo.
       • Mensagiales: localizados en el mesangio.
       • Subendoteliales: localizados entre la célula endotelial y la membrana basal.
       • Subepiteliales: localizados entre la célula epitelial y la membrana basal.
       • Intramembranosos: dentro de la membrana basal.
     • Hialinización y esclerosis. Acúmulo extracelular de un material homogéneo y eosinófilo, que produce esclerosis.
     • Engrosamiento de la membrana basal glomerular.
     • Infiltración leucocitaria. Infiltración por células inflamatorias (neutrófilos y monocitos). Ésta puede ser muy marcada en la GN postestretocócica.
     • Proliferación celular. En el glomerulo pueden proliferar cualquiera de los tres elementos vivos que lo conforman: celulas endoteliales, celulas mesangiales y células epiteliales.

4. ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS

   • Definición
     • Es responsable de 70-90% de los casos de síndrome nefrótico en niños menores de 10 años.
   • Etiología
     • Podría estar en relación con una posible disfunción de los linfocitos T. Se ha asociado con diversas enfermedades, bien infecciosas, alérgicas, neoplásicas (síndrome de Hodgkin) o farmacológicas (AINE).
   • Anatomía patológica
     • Microscopía óptica (MO): glomérulos y capilares son normales, los túbulos pueden presentar vacuolas de lípidos y proteínas.
     • Inmunofluorescencia (IF): ausencia de depósitos.
     • Microscopia electrónica (ME): borramiento de los pedicelos.
   • Clínica y diagnóstico
     • El 80% se presenta como síndrome nefrótico con sedimento urinario benigno. El resto presenta proteinuria no nefrótica.
   • Tratamiento
     • El tratamiento es empírico con corticoides.

5. GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL

   • Definición
     • Trastorno responsable del síndrome nefrótico en el niño, con una frecuencia inferior al 10%, pero que llega a ser del 20% en adolescentes y adultos jóvenes.
   • Etiología
     • Primaria: formas idiopáticas y genéticas.
     • Secundaria: por infiltración, tóxicos, cicatrización , procesos glomerulaes previos, etc.)
   • Anatomía patológica
     • MO: esclerosis del ovillo glomerular, que afecta focalmente a algunos glomérulos desde la zona yuxtaglomerular. Las luces capilares de la zona afecta están obliteradas por material acelular con zonas de hialinosis.
     • IF: depósitos de IgM y C3 .
     • ME: colapso focal de las membranas basales y borramiento difuso de las proyecciones epiteliales podocíticas.
   • Clínica y diagnóstico
     • La manifestación clínica más frecuente es la proteinuria, generalmente con síndrome nefrótico. En adultos es habitual la presencia de hematuria e hipertensión arterial, y muchas veces en el diagnóstico se aprecia ya insuficiencia renal.
   • Tratamiento
     • Esteroides en pauta descendente durante al menos 3 meses u otros inmunosupresores como la ciclosporina A.

6. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

   • Definición
     • Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto (25-30%).
   • Etiología
     • Primaria/Idiopática: el 60-80% de los casos se debe a la presencia de un autoanticuerpo dirigido contra el receptor de la fosfolipasa A2, un antígeno podocitario.
     • Secundaria: neoplasias, enfermedades sistémicas, infecciones, uso de drogas, etc.
   • Anatomía patológica
     • MO: engrosamiento de la pared de los capilares glomerulares global y difuso.
     • IF: depósitos granulares difusos de IgG y C3.
     • ME: depósitos subepiteliales (I), presencia de spikes que corresponde a material tipo MBG que se deposita entre los inmunocomplejos (II), depósitos englobado (III) y engrosamiento de la MBG y pérdida de los podocitos (IV).
   • Clínica y diagnóstico
     • Lo más habitual es que se presente en forma de síndrome nefrótico con función renal conservada y sin hipertensión arterial. El resto presenta proteinuria asintomática con o sin hematuria.
   • Tratamiento
     • Tratamiento con IECA/ARA-II, y en casos de anasarca, obesidad u otros factores que aumenten el riesgo de trombosis, es recomendable asociar anticuagulantes.

7. GN MEMBRANOPROLIFERATIVA

   • GNMP tipo I
     • Etiología
       • Enfermedad mediada por inmunocomplejos. Cuando se identifica puede estar en relación con infecciones, neoplasias o enfermedades autoinmumes.
     • Anatomía patológica
       • MO: aumento de matriz mesangial con expansión circunferencial entre la MGB y la célula endotelial lo que da imagen de doble contorno de MB (imágen en "rail de tren").
       • IF: depósitos granulares de IgG, IgM, C3 y C4 en el mesangio y a nivel subendotelial.
     • Clínica y diagnóstico
       • Más frecuentes en la infancia y en la adolescencia. La mayoría se presenta en forma de síndrome nefrótico impuro (acompañado de hematuria), pero tambiénpuede presentarse como síndromenefrítico e incluso proteinuria.
   • GNMP tipo II
     • Etiología
       • Se caracteriza por depósitos densos que no contienen inmunoglobulinas, pero se cree que activan el complemento.
     • Anatomía patológica
       • MO: depósitos densos intramembranosos de C3 a lo largo de la MBG.
       • IF: depósito aislado de C3, con patrón granular.
     • Clínica y diagnóstico
       • Se presenta en forma de síndrome nefrótico. El diagnóstico se basa en los hallazgos histológicos y en el estudio de alteraciones de la vía alterna del complemento.

8. GLOMERULONEFRITIS POSINFECCIOSA

   • Definición
     • Afecta principalmente a población infantil, con una incidencia máxima entre los 2 y los 6 años.
   • Etiología
     • Infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A.
   • Anatomía patológica
     • MO: glomérulo hinchado con pus en su interior, infiltración por neutrófilos y edema.
     • IF: depósito de C3, IgG e IgM con patrón de cielo estrellado distribuidos en el mesangio, subendotelio y subepitelio.
     • ME: depósitos electrodensos en la zona subendotelial en forma de jorobas (humps).
   • Clínica y diagnóstico
     • Síndrome nefrítico agudo, desde casos asintomáticos hasta insuficiencia renal aguda u oligoanuria. El período de latencia desde la infección oscila entre 7 y 21 días para las faringitis y entre 14 y 21 días para las infecciones cutáneas. En las fases iniciales suele existir hipocomplementemia transitoria y con frecuencia se detectan títulos de antiestreptolisina O elevados.
   • Tratamiento
     • Administración de antibióticos.

9. GLOMERULONEFRITIS PROGRESIVA EXTRACAPILAR

   • Definición
     • Representa el fenómeno estructural más agresivo de las lesiones causadas por inflamación glomerular.
   • Etiología
     • Tipo I: Mediada por anticuerpos antimembrana basal glomerular (AMBG) dirigidos contra el colágeno tipo IV (20%) y a menudo se presenta con hemorragia pulmonar (síndrome de Goodpasture).
     • Tipo II: Puede ocurrir como complicación de una GN primaria o secundaria a una enfermedad sistémica.
     • Tipo III: Secundaria a una vasculitis sistémica tipo ANCA.
   • Clínica
     • Asocia insuficiencia renal rápidamente progresiva y síndrome constitucional. Presencia de oliguria, hematuria y proteiuria.
   • Tratamiento
     • Esteroides e inmunosupresores.
   • Anatomía patológica
     • Se caracteriza por la proliferación de la célula epitelial en el espacio extracapilar con formación de semilunas en el glomérulo.

10. GLOMERULONEFRITIS MESANGILA IGA

    • Definición
      • También se conoce como enfermedad de Beger. Es la GN más prevalente en todo el mundo.
    • Etiología
      • Resultado de la activación de complemento tras el depósito de inmunocomplejos circulantes, sobre todo IgA.
    • Anatomía patológica
      • MO: proliferación mesangial focal o difusa.
      • IF: dpósitos difusos de IgA en mesangio acompañado de C3.
      • ME: depósitos electrodensos mesangiales.
    • Tratamiento
      • Los pacientes deben recibir IECA/ARA II, en especial si son hipertensos o si presentan proteinuria elevada.
    • Clínica
      • Hematuria macroscópica asintomática en el momento del diagnóstico. Los episodios suelen sobrevenir en estrecha relación con una infección de vías respiratorias superiores