PREECLAMSIA

PREECLAMSIA

1. Se describe mejor como un síndrome específico del embarazo que puede afectar a todos los sistemas orgánicos. aunque la preeclampsia es mucho más que una simple hipertensión gestacional con proteinuria, la aparición de esta última se mantiene como un criterio diagnóstico objetivo importante..

   • La proteinuria se define como la proteína en orina de 24 h mayor de 300 mg/24 h, la existencia de un índice urinario proteína:creatinina >/= 0.3
     • cuanto más grave sea la hipertensión o la proteinuria, más seguro es el diagnóstico de preeclampsia, así como su evolución adversa.
   • DIAGNOSTICO
     • Criterios mínimos: • PA >/= 140/90 mmHg después de 20 semanas de gestación • Proteinuria >/=300 mg/24 h o > 11 con tira reactiv
     • Mayor certeza de preeclampsia: • PA >/= 160/110 mmHg • Proteinuria de 2.0 g/24 h o $ 21 con tira reactiva • Creatinina sérica . 1.2 mg/dl, a menos que se sepa que estaba elevada antes • Plaquetas , 100 000/ml • Hemólisis microangiopática, aumento de DHL • Aumento de transaminasa sérica: AST o ALT • Cefalea persistente u otro trastorno cerebral o visual • Dolor epigástrico persistente
     • La proteinuria es el marcador objetivo sustituto que define la fuga endotelial sistémica, característica de la preeclampsia.
       • Las cefaleas o trastornos visuales, como los escotomas, pueden ser síntomas premonitorios de eclampsia.
         • El dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho acompaña con frecuencia a la necrosis hepatocelular, la isquemia y el edema que distienden la cápsula de Glisson.
           • Este dolor característico suele acompañarse de concentraciones séricas elevadas de transaminasas hepáticas
             • La trombocitopenia también es característica de la preeclampsia progresiva.
       • GPC
   • ETIOPATOGENIA
     • •Están expuestas por vez primera a vellosidades coriónicas. • Están expuestas a superabundancia de vellosidades coriónicas, por ejemplo en presencia de embarazo gemelar o mola hidatiforme. • Tienen enfermedad renal o cardiovascular preexistente. • Presentan predisposición genética a la hipertensión que aparece durante el embarazo.
       • Mujeres que:
     • cascada de fenómenos que activa al síndrome de preeclampsia se caracteriza por muchísimas anormalidades que tienen como resultado :
       • daño del endotelio vascular y vasoespasmo subsiguiente, trasudación de plasma y secuelas isquémicas y trombóticas.
     • La preeclampsia parece ser la culminación de factores que probablemente incluyen diversos factores maternos, placentarios y fetales. Los que se consideran importantes en la actualidad son los siguientes:
       • 1. Implantación placentaria con invasión trofoblástica anormal de vasos uterinos.
         • 2. Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos maternos, paternos (placentarios) y fetales.
           • 3. Mala adaptación de la madre a los cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal.
             • 4. Factores genéticos, incluidos genes predisponentes heredados e influencias epigenéticas.
   • INCIDECIA Y FACTORES DE RIESGO
     • La preeclampsia afecta a menudo a mujeres jóvenes y nulíparas, mientras que las pacientes mayores tienen mayor riesgo de hipertensión crónica con preeclampsia agregada
       • Otros factores de riesgo relacionados con preeclampsia comprenden obesidad, gestación con múltiples fetos, edad de la madre mayor de 35 años y grupo étnico afroestadounidense
     • La incidencia de preeclampsia en las nulíparas varía de 3 a 10%.
   • FISIOPATOLOGIA
     • ORGANOS BLANCO
       • 1) aumento de la poscarga cardiaca causado por hipertensión; (2) precarga cardiaca, que está muy afectada por hipervolemia patológicamente disminuida del embarazo o está aumentada
         • Durante cerca de 100 años se ha sabido que la hemoconcentración es un dato característico de la eclampsia
           • Las mujeres de talla promedio deben tener un volumen sanguíneo cercano a 5 000 ml durante las últimas semanas de un embarazo normal, en comparación con unos 3 500 ml en ausencia de embarazo. Con todo, cuando hay eclampsia gran parte o el total del exceso normal anticipado de 1 500 ml de sangre se pierde.
             • Entre las que se identifican con frecuencia figura la trombocitopenia, que algunas veces puede ser tan intensa que pone en peligro la vida.
               • SANGRE Y COAGULACION
               • Hem+olisis. La preeclampsia grave suele acompañarse de signos de hemólisis, que puede cuantificarse de forma relativa a partir de las concentraciones séricas elevadas de deshidrogenasa de lactato.
                 • En la preeclampsia, y a pesar del descenso del volumen sanguíneo, estos valores disminuyen en grado notable,; de renina, angiotensina II, angiotensina 1-7 y aldosterona
                   • HEMOSTASIA DEL VOLUMEN
                   • Cambios de liquidos. En personas con preeclampsia grave, el volumen de líquido extracelular, que se manifiesta en la forma de edema, suele ser mucho mayor que el observado en embarazadas normales
                     • De importancia clínica es que la perfusión renal y la filtración glomerular están reducidas. Las cifras que son mucho menores
                       • También hay cambios morfológicos caracterizados por endoteliosis glomerular que bloquea la barrera de filtración.
                         • RIÑONES
                         • Las lesiones características que se encontraron con frecuencia fueron regiones de hemorragia periportal en la periferia del hígado.
                           • Compromiso sintomático, casi siempre manifestado por dolor y sensibilidad graves a moderados en el cuadrante superior derecho o el epigastrio
                             • Los aumentos asintomáticos de la concentración de transaminasa hepática sérica (AST y ALT) se consideran marcadores de preeclampsia grave.
                               • Algunas veces, el hígado graso agudo del embarazo se confunde con preeclampsia
                                 • Como no existe una definición del síndrome HELLP aceptada de manera unánime, su incidencia varía según sea el investigador, pero cuando se identifica, la probabilidad de hematoma y rotura hepáticos se incrementa en forma sustancial.
                                   • En la preeclampsia grave son frecuentes las cefaleas y síntomas visuales y la presencia de convulsiones define la eclampsia
                                     • La primera teoría sugiere que, como respuesta a la hipertensión aguda y grave, la regulación vascular cerebral excesiva produce espasmo vascular
                                     • La segunda teoría señala que las elevaciones súbitas de la presión arterial rebasan la capacidad cerebrovascular normal de autorregulación
                                     • Las convulsiones se producen por la liberación excesiva de neurotransmisores excitatorios, en especial glutamato; despolarización masiva de neuronas en red; y oleadas de potenciales de acción
                                       • CEREBRO
                                       • manifestaciones
                                         • Se cree que la cefalea y los escotomas se deben a la hiperperfusión cerebrovascular,
                                         • Las convulsiones son diagnósticas de eclampsia
                                         • La ceguera es rara en la preeclampsia sola, pero es complicación de las convulsiones eclámpticas hasta en 15% de los casos
                             • HIGADO
         • APARATO CARDIOVASCULAR

2. ECLAMSIA

   • El inicio de convulsiones que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia se conoce como eclampsia.
     • En estudios anteriores, hasta 10% de las mujeres eclámpticas, en especial nulíparas, no desarrollaba crisis convulsivas sino hasta 48 h después del parto
     • INCIDENCIA
       • Otros factores de riesgo relacionados con preeclampsia comprenden obesidad, gestación con múltiples fetos, edad de la madre mayor de 35 años y grupo étnico afroestadounidense

3. TRASTORNO DE DOS ETAPAS

   • Etapa 1 Placentación deficiente (temprana)
     • Fase 2 Estrés oxidativo placentario (tardío)
       • Restricción de crecimiento fetal
       • Liberación sistémica de factores placentarios . Reacción inflamatoria sistémica, activación endotelial. Síndrome de preeclampsia

4. TRATAMIENTO

   • El embarazo complicado por hipertensión gestacional se trata según sean la gravedad, la edad gestacional y la presencia de preeclampsia.
   • La vigilancia más intensiva permite la identificación pronta de cambios ominosos en la presión arterial, datos críticos de laboratorio y aparición de manifestaciones clínicas.
     • Los objetivos terapéuticos básicos para cualquier embarazo complicado por preeclampsia son:
       • 1. Terminación del embarazo con el menor traumatismo posible para la madre y el feto. 2. Nacimiento de un lactante que luego progrese bien. 3. Restauración completa de la salud materna.
       • GPC
         • En las pacientes con preeclampsia leve con cifras de tensión arterial de 150/100 mmHg o más, se recomienda iniciar tratamiento con antihipertensivos, y de preferencia realizar su monitorización hospitalizada para ajustar dosis
           • En mujeres sin enfermedades concomitantes, la terapia antihipertensiva debe ser usada para mantener la presión sistólica entre 130-155 mmHg y presión diastólica entre 80-105 mmHg
           • Y en mujeres con enfermedades pre-existentes (ej hipertensión crónica o diabetes) la terapia antihipertensiva debe ser usada para mantener las presiones sistólicas 130-139 mmHg y presiones diastólicas entre 80-89 mmHg.
           • La paciente con preeclampsia leve, embarazo menor de 37 semanas, con presión arterial sistólica menor de 150 y diastólica menor de 100 mmHg, sin alteraciones bioquímicas (proteinuria menor de 1 gr y plaquetas mas de 150 000), sin datos de alteraciones del sistema nervioso central, sin datos de vaso-espasmo persistente y sin compromiso fetal se puede considerar estable y puede manejarse en consulta externa sin tratamiento antihipertensivo
           • El manejo de la paciente con preeclampsia leve con embarazo de cualquier edad gestacional que se considere no estable (con sintomatología de vasoespasmo, y alteraciones bioquímicas) se aconseja hospitalizar para valoración materno-fetal.
         • CRITERIOS DE INTERRUPCION DE EMBARAZO
           • La interrupción de embarazos pretérmino esta indicado cuando se presentan síntomas maternos de severidad (síntomas de vasoespasmo), cuando hay pruebas de laboratorio que indiquen disfunción orgánica terminal o se deteriore el estado del feto
             • CRITERIOS MATERNOS
               • Hipertensión arterial de 160/110 o más persistente a tratamiento antihipertensivo gasto urinario < 400 ml en 24 horas, Oliguria < 20 ml/hora, depuración de creatinina < 50 ml/hora, aumento de creatinina 1 mg/dl, recuento plaquetarío < 50.000/mm3 LDH > 1.000 UI/l, aumento ácido úrico 1 mg/dl en 24 hrs. Ácido úrico > 10 mg/dl. Datos sugestivos de inminencia de Eclampsia, datos sugestivos de Síndrome de HELLP
             • CRITERIOS FETALES
               • Restricción en el crecimiento intrauterino, Oligohidramnios, flujo umbilical diastólico invertido, madurez pulmonar.
             • El parto vaginal aun con condiciones cervicales desfavorables, se puede llevar a cabo, utilizando inductores de madurez cervical, siempre y cuando la paciente se encuentre con tensiones arteriales <160/110 mmHg y sin datos de sufrimiento fetal u oligohidramnios severo
           • PREECLAMSIA SEVERA
             • La presión arterial debe de ser tomada cada 15 minutos hasta que la mujer se estabilice y posteriormente cada 30 minutos. La paciente debe mantenerse en ayuno, vena permeable con venoclisis y colocación de sonda foley
               • MANEJO DE LIQUIDOS
                 • El edema agudo pulmonar es una causa de muerte materna y se asocia con el manejo inapropiado de líquidos. Pasar una carga con 250 cc de solución cristaloide (mixta, fisiológica o Hartmann) en 10 a 15 minutos y efectuar un control estricto de líquidos. La restricción de líquidos es recomendable para reducir el riesgo de sobrecarga en el periodo intraparto y posparto.
                   • Los líquidos totales deben ser limitados a 80 ml/hora o 1 ml/kg/hora.
               • MANEJO DE HIPERTENSION ARTERIAL GRAVE
                 • El objetivo del tratamiento disminuir la presión sistólica < 160 mm Hg y la diastólica < 110 mm Hg. La nifedipina administrada vía oral o la hidralacina intravenosa o el labetalol en forma intravenosa o vía oral pueden ser usados para el manejo agudo de la hipertensión arterial severa. El sulfato de magnesio no se recomienda como un agente antihipertensivo, los diuréticos se recomiendan solo en caso de edema agudo pulmonar e insuficiencia cardiaca.
                   • Hospitalizar Iniciar el tratamiento antihipertensivo con Nifedipina en cápsulas de acción corta y/o Hidralazina parenteral intravenosa(IV) y/o Labetalol intravenoso(IV) en caso de contar con él
               • PREVENCION DE CRISIS CONVULSIVAS
                 • El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para prevenir la eclampsia en pacientes con preeclampsia severa principalmente si tienen factores de riesgo para eclampsia, no se recomienda en preeclampsia leve
               • VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
                 • La interrupción del embarazo debe realizarse hasta que la paciente se encuentre hemodinamicamente estable. La vía de resolución del embarazo dependerá de las indicaciones obstétricas no de la preeclampsia. Si se planea un parto vaginal y el cervix no tiene un puntaje de Bishop favorable, se pueden utilizar prostanglandinas para inducir la madurez cervical, lo cual incrementa el éxito de un parto vaginal.
                   • En fetos menores de 32 semanas de gestación la realización de cesárea es más probable por condiciones cervicales desfavorables. En fetos mayores de 34 semanas en presentación cefálica se debe de considerar el parto. Manejar el tercer periodo de trabajo de parto con oxitocina y evitar la ergonovina.
               • VIGILANCIA FETAL
                 • Se recomienda realizar prueba sin estrés (PSS) o perfil biofísico (PBF) una o dos veces por semana. Perfil biofísico fetal en caso de PSS no reactiva. Determinación de liquido amniótico por ultrasonido una o dos veces por semana y cálculo de peso fetal cada 15 días. La vigilancia fetal debe incluir la flujometría Doppler de la arteria umbilical cada 7 días. En caso de cambio en la condición materno o fetal La vigilancia fetal en preeclampsia severa debe ser por lo menos diaria o más frecuente.
   • VALORACION
     • La hospitalización se considera, al menos al principio, para las personas con hipertensión de inicio reciente, sobre todo si existe hipertensión persistente, creciente o desarrollo de proteinuria.
       • Examen detallado seguido de un escrutinio diario en busca de datos clínicos, como cefalea, trastornos visuales, dolor epigástrico y aumento rápido de peso.
       • Análisis de proteinuria al ingreso y después, al menos cada dos días. • Medición de la presión arterial en posición sedente con manguito de tamaño apropiado cada 4 h, excepto entre las 24:00 y 6:00 horas, a menos que las lecturas previas sean altas.
       • Medición de creatinina en plasma o suero y concentración de transaminasa hepática, y biometría hemática que incluya recuento de plaquetas.
       • Valoración del tamaño y bienestar fetales, así como del volumen de líquido amniótico, ya sea en forma clínica o por ecografía.

5. PREVENCION

   • ** Control dietético: dieta baja en sal, complementación con calcio, complementación con aceite de pescado . ** Fármacos cardiovasculares: diuréticos, antihipertensores. **Antioxidantes: ácido ascórbico (vitamina C), tocoferol-a (vitamina E) ** Fármacos antitrombóticos: ácido acetilsalicílico en dosis bajas, ácido acetilsalicílico/dipiridamol, ácido acetilsalicílico 1 heparina, ácido acetilsalicílico 1 quetanserina

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