FISURA ANAL

FISURA ANAL

1. CLASIFICACION

   • AGUDA
   • CRONICA>4-6 S Ó 8-12
     • SIGNOS DE EDEMA Y FIBROSIS . HEMORROIDE CENTINELA, PAPILA ANAL HIPERTROFICA, FIBRAS DEL ESFINTER ANAL INTERNO VISIBLES.

2. ETIOLOGÍA

   • ORINGEN
     • TRAUMATISMO POR HECES DURAS O DIARREA
   • CRONICIDAD
     • HIPERTONIA DEL eai
     • LINEA MEDIA POSTERIOR DEL CANAL ANAL ESTA POCO PERFUNDIDO
       • ISQUEMIA EN EL CANAL ANAL DISTAL POR DEFICIT DE ARTERIOLAS ESTA PRESENTE EN EL 85% DE INDIVIDUOS.

3. SINTOMAS

   • PROCTALGIA DURANTE Y DESPUES DE LA DEFECACION
     • ES EL SINTOMA MAS TIPICO
   • MIEDO A LA DEFECAION
   • RECTORRAGIA DE ESCASA CUANTIA

4. DIAGNÓSTICO

   • SUGERIDO POR LA CLINICA
   • SE VISUALIZA LA FISURA EN LA INSPECCION

5. TRATAMIENTO

   • EL 50% DE LASFISURAS CURARAN CON TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
   • OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: -fACILITAR LA DEFECACION MEDIANTE MEDIDAS DIETETICAS -TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA FASE AGUDA -REDUCIR LA PRESION DEL ESFINTER INTERNO DE FORMA DEFINITIVA O TRANSITORIA.
   • TRATAMIENTO MÉDICO NO ESPECÍFICO
     • dieta
     • habitos defecatorios
     • laxantes de volumen
     • baños de asiento
   • tratamiento medico especifico
     • mecanismos de accion
       • tono basal intrinseco de la fibra muscular
         • relacionado con la concentracion extracelular de calcio que penetra a traves de los canales L del calcio.
       • sistema nervioso enterico de tipo no adrenergico no colinergico
       • sist nervioso autonomo simp/parasimp
     • farmacos
       • donantes de oxido nitrico(gliceroltinitrato)
         • dsisminuyen el ton del EAI y aumentan el flujo sanguineo
         • dosis mas habitual 0,2% dos aplicaciones al dia durante 6-8 semanas
         • rectogesic
         • cura al 50-68% recurrencia 50% esecundario . dolor de cabeza transitorio (25%). taquifilaxia
       • bloqueantes de canales del calcio
         • nifedipino oral / tópico diltiacén 
         • pocos efectos secundarios . el mas frecuente el prurito
         • recurrencia 60%
         • 6-8 semanas de tratamiento .  el dolor suele desaparecer a las dos semanans.
         • si comparamos bloqueante con Nitro los resultados de curacion son iguales pero con los bloqueantes recidivan mas.
       • botox
         •  inyeccion única EAI. 20-25 unidadesReducion constante de la MPR (25-30% sostenida durante 2-3 meses
         • efectos secundarios incontinencia fecal menor y temporal y hematomas que son poco frecuentes
         • Desventaja coste economico.
         • en muchas ocasiones se usa como segunda linea en la fisura anal cronica si falla el tratmaiento médico
         • para aumentar la tsa de respuesta  se puede asociar a oros tratamientos. btx+fisurectomia btx+diltiacén mas de una inyeccion
         • tasa de curacion de 41-88%
       • novedades
         • Levorag
           • crema con propiedades emolientes, calmantes y protectoras
           • reepitelizacion de la fisura y reduccion del dolor en el 80% de los casos. no efectos adversos
         • estimulacion percutanea transtibial(PTN)
           • Tecnica invasiva y cara
           • neruromodulacion del recto y del esfinter anal , activando las fibras parasimpaticas del EAI causando su relajacion con la consiguiente hipotonia.
           • resultados preliminares prometedores
         • terapias combinads
           • Diltiacen +botox. si se compara con esfinterotomia lateral . en pacientes de mas de un año de evolucion responde mejor a la cirugía y los de menos de un año responde igual al tratameiento medico.
           • fisurectomia +nitrato de isosorbide. Buena respuesta y no recidiva
           • botox +fisurectomia util en pacientess que no son candidatas a ELI
           • fisurectomia +alta dosis de botox
         • otros farmacos
           • seldenafil(viagra)
           • Healer
             • pomada con nitrato de isosorbide, lidocaina, rutosidos y crema base antiseptica
   • CIRUGÍA
     • eL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES CURAR LA FISURA REDUCIENDO LA HIPERTONIA DEL ESFINTER ANAL INTERNO Y/O EXTIRPAR LA FISTULA
     • REDUCCION PERMANENTE DE LA MAXIMA PRESION DE REPOSO POR DILATACION MANUAL O ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA
     • DILATACION MANUAL
       • dESGARRO INCONTROLADO DE LOS MÚSCULOS ESFINTERIANOS PRODUCIENDO SINTOMAS DE INCONTINENCIA 20-25%
       • MODIFICACIONES PAR CONTROLAR LA ROTURA FIBRILAR: bALONES PRESURIZADOS(DILATACION NEUMATICA CONTROLADA)
       • lAS GUIAS AMERICANAS NO RECOMIENDAN LA REALIZACION DE ESTA TÉCNICA COMO PRINCIPAL TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL CRONICA
     • ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA
       • PATRON ESTANDARD TASAS DE CURACION DEL 100% BAJA RECURRENCIA PROBLEMA ES LA INCONTINENCIA<5%
       • EISENHAMMER 1950: LINEA MEDIA POSTERIOR. DEFORMIDAD 30% INCONTINENCIA nOTARAS 1969: ESFINTEROTOMIA LATERAL. DIVISION CONTROLADA PARCIAL DEL EAI. INCONTINENCIA 0-36%
       • LA INCONTINENCIA SE PRODUCER POR QUE LA ELI PRODUCE UNA DISMINUCION DE LA PRESION MAXIMA EN REPOSO DE UN 25-35% POR LA SECCION PARCIAL DE LAS FIBRAS DEL ESFINTER INTERNO
       • FACTORES DE RIESGO DE INCONTINENCIA MUJER, COLECISTECTOMIA, DESORDENES DIGESTIVOS, DESGARROS PERIANALES, AUMENTO DE NUMERO DE PARTOS VAGINALES
       • TÉCNICA: CORTAR EL ESFINTER LATERAL INTERNO HIPERTROFIADO. EN EL CUADRANTE LATERAL, DERCHO O IZQUIERDO. TECNICA ABIERTA DE HOFFMAN Y GOLIGHER. CERRADA ( TC DE NOTARAS)
       • sE PUEDE ASOCIAR FISURECTOMIA O EXTIRPAR LA PAPILA ANAL HIPERTROFIADA. LA ELI SE DEBE HACER ALEJADA DE LA FISURA DONDE HAYA MUCOSA ANAL INTACTA
       • VARANTES TECNICAS
         • ESFINTEROTOMIA ADAPTADA
           • LA LONGITUD DE LA ESFINTEROTOMIA SOLO ES LA LONGITUD DE LA FISURA ( EN LA CLASICA LLEGA HASTA LA LINEA DENTADA.
         • ESFINTEROTOMIA CALIBRADA
           • SE REALIZA DE FORMA PROGRESIBA Y SE CALIBRA CON UNA SONDA  HASTA QUE EL DIAMETRO ES DE 3 CM
         • GUIADA POR ECO
         • GUIADA POR MANOMETRIA
           • SOLO SE HACE ELI SI EN LA MANOMETRIA PREOPERATORIA LA PRESION MAXIMA EN REPOSO ES MAYOR DE 85 EL INDICE DE INCONTINENCIA ES 0
       • RECURRENCIAS
         • SE PUEDE COMPLETAR LA ELI GUIANDOSE POR ECO ENDOANAL
         • 2º OPCION ES RELIZAR ESFINTEROTOMIA CONTRALATERAL
       • SELECCION DE PACIENTES
         • FR DE INCONTINENCIA TRAS ELLI:  MAYOR DE 50 AÑOS. MUJER CON DESEO DE TENER HIJOS. MULTIPARA ANCIANOS  DIABETICOS COLON IRRITABLE.
     • FISURECTOMIA
       • RESECCION DE LA FISURA JUNTO CON LOS BORDES LATERALES
       • EN LA LINEA MEDIA POSTERIOR PUEDE SER RECUBIERTO POR UN FLAP DE MUCOSA SANA
       • CUANDO SE COMPARA CON TRATAMIENTO MEDICO LA FISURECTOMIA TIENE MEJORES RESULTADOS
       • LAS GUIAS AMERICANAS LA RECOMIENDAN COMO ALTERNATIVA A LA ELI CON GRADO DE RECOMENDACION 2C
       • TECNICA DESTECHADO DE TRAYECTO FISTULOSO
     • FISURECTOMIA Y COLGAJO DE AVANCE
       • INDICACIONES: FISURA ANAL CRONICA PRIMARIA O RECIDIVADA  CON BAJA PRESION EN REPOSO Y MUJERES CON HISTORIA OBSTETRICA COMPLEJA
       • PRIMERO HAY QUE HACER MANOMETRIA Y ECO ENDOANAL
       • EVITA DISRRUPCIONES DEL ESFINTER QUE PUEDAN COMPROMETER LA CONTINENCIA
       • EN ALGUNAS GUIAS EUROPEAS EL COLGAJO DE AVANCE ES UNA ALTERNATIVA A LA ELI PARA EVITAR RIESGO DE INCONTINENCIA