Crise epiléptica

Crise epiléptica

1. Definições

   • Crise: ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas devidos a atividade neuronal anormal excessiva ou síncrona no cérebro
   • Crise provocada: crise epiléptica decorrente de uma causa imediata identificada, como distúrbio metabólico, intoxicação aguda, abstinência de drogas sedativas ou insulto neurológico agudo
     • Relação temporal entre o desencadeante e a crise: últimos 7 dias
   • Crise não provocada: não há causa conhecida para a crise
   • Crise isolada: 1 ou + crises no período de 24 hrs
     • Pode corresponder a uma crise provocada ou à primeira manifestação de epilepsia
   • Epilepsia: desordem cerebral caracterizada por uma predisposição persistente a gerar crises epilépticas, e pelas consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais dessa condição
     • No mínimo 2 crises não provocadas com intervalo > 24 hrs OU uma crise não provocada e alto risco de nova cise em 10 anos
   • Convulsão: crise com atividade motora proeminente
   • Não convulsivo: crise/ estado epiléptico sem relevante atividade clônica generalizada
     • O termo é usado para estado epiléptico/ estado de mal epiléptico para indicar que a crise persistente afeta predominantemente a consciência ou o comportamento, com atividade motora mínima ou nenhuma

2. Classificação dos tipos de crises

   • Crise epiléptica generalizada: se inicia em algum ponto do SNC e rapidamente envolvem redes neuronais distribuídas bilateralmente
   • Crise epiléptica focal: se origina em redes neuronais limitadas a um hemisfério
     • Podem ser discretamente localizadas ou mais amplamente distribuídas

3. Classificação etiológica

   • Causa estrutural/ metabólica: tóxico/metabólica (Tabelas 2 e 3) ou lesão estrutural do SNC (afecção neurológica aguda), geralmente com acometimento/ proximidade cortical, tais como: encefalite aguda, neurocisticercose, tumores primários ou metastáticos, TCE e HSA
   • Causa genética: resultado direto de um defeito genético conhecido ou presumido, em que convulsões são achados centrais da desordem: epilepsia mioclônica juvenil, epilepsia mioclônica progressiva ou sd de Dravet
   • Causa não conhecida: natureza da causa subjacente é desconhecida

4. Achados clínicos

   • São variáveis, podendo incluir quadros autolimitados a manifestações dramáticas, como perda abrupta da consciência, queda ao solo e abalos convulsivos nos 4 membros
   • Pode ter presença de sialorreia, cianose, liberação de esfíncteres vesical e anal
   • A pessoa que presenciou também deve ser interrogada, no sentido de buscar detalhar o evento, o que pode ser fundamental para diagnóstico diferencial
   • Deve-se interrogar o pcte sobre sinais e sintomas ao início do quadro antes da perda de consciência
   • A crise pode indicar um problema clínico/ neurológico subjacente e se manifestar com sinais e sintomas da doença de base
     • Febre + rigidez de nuca + confusão + convulsões: podem indicar meningite com vasculite, encefalite herpética, meningoencefalite tuberculosa ou fúngica
     • História de TCE
     • Distúrbios metabólicos: hipo/ hiperglicemia, distúrbios eletrolíticos, hipóxia
     • História de tentativa de suicídio com ingestão de tóxicos
     • Início recente de drogas que baixam o limiar convulsivo
     • História de lesão neurológica prévia
     • Lesão neurológica aguda concomitante com a crise epiléptica
     • História de etilismo crônico importante com redução/ ausência da ingesta de álcool nas últimas horas

5. Exames complementares

   • Avaliação de causas clínicas: hemograma, plaquetas, exames de coagulação função renal/ hepática, glicemia, Na, K, Ca, Mg, gasometria arterial, exame de urina, urocultura, hemocultura
   • Antes de todos: glicemia capilar
   • Avaliação de intoxicações agudas: perfil toxicológico
   • Dosagem sérica de antiepilépticos (em pctes previamente epilépticos)
   • Avaliação de doença neurológica: TC ou RM. Se não houver causa plausível ou suspeita de infecção do SNC: líquor
   • EEG: pode ser crucial na definição de estado epiléptico não convulsivo em pcte confuso ou rebaixado

6. Diagnóstico diferencial

   • Principais situações clínicas que geram confusão: síncope, crises não epilépticas de origem psicogênica, ataques de pânico, distúrbios do sono e enxaqueca

7. Manuseio inicial e tratamento

   • Prioridade: buscar hipoglicemia e manobras de suporte avançado de vida
   • Exame físico geral, avaliação do estado hemodinâmico (PA, pulso, perfusão periférica), sat )2, temperatura
   • Buscar achados neurológicos focais, sinais de irritação meníngea, realizar fundo de olho
   • Crises provocadas
     • Correção da causa
     • BZD: reservados para casos em que se caracterize estado de mal epiléptico, em crises de duração > 5 min na vigência da crise
     • Crises secundárias a lesões neurológicas: Fenitoína para prevenção de recorrência
   • Crise única (excluída crise provocada)
     • Pcte estável, com exame clínico e laboratoriais normais, sem nenhuma causa da crise provocada, não apresentará recorrência de crises
       • Introdução de agentes antiepilépticos não está indicada na maioria dos casos
     • Pctes com alto risco de recorrência (RM e EEG anormais)
       • Tto crônico com medicação antiepiléptica
   • Crise epiléptica em pcte com epilepsia
     • Avaliar aderência ao tto
       • Se comprovada a não aderência: administrar as doses "perdidas"
       • Em pctes aderentes e s/ sinais de intoxicação : aumento da dose do antiepiléptico em uso. Se monoterapia, ajustar dose até a máxima dose tolerada, sem eventos adversos, p/ completo controle das crises
     • Investigar início recente de drogas que reduzem o limiar convulsivo
     • Avaliar presença de fatores desencadeantes: trauma, infecções e alterações eletrolíticas/ metabólicas

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