Pancreatite Crônica

Pancreatite Crônica

1. Definição

   • Doença caracterizada por uma reação inflamatória, com degeneração fibrótica, progressiva e irreversível do parênquima pancreático
   • Muitas vezes começa como pancreatite aguda

2. Tipos

   • Pancreatite Calcificante Crônica: é a mais comum, caracterizada pela presença de plugs de proteína, que podem calcificar e causar obstrução de ductos. A fibrose progressiva promove estenose e dilatações dos ductos e do parênquima
     • Acometimento irregular e variado
     • Causa mais comum: etilismo
   • Pancreatite Obstrutiva Crônica: é o menos comum, caracterizada por uma lesão que obstrui o ducto pancreático principal
     • Acometimento homogêneo o generalizado
     • Causas mais comuns: tumor intraductal, estenose ductal e pâncreas divisum
   • Pancreatite Inflamatória Crônica: é um tipo raro de agressão inflamatória crônica
     • Causas: DAI (ex: sd. Sjogren)

3. Patologia

   • Áreas acometidas contém infiltrado de linfócitos, plasmócitos e eosinófilos. O caráter degenerativo é percebido por fibrose periductal e periacinar.
   • Quando há agudização da doença, o pâncreas contém áreas de edema intersticial c/ infiltrado neutrofílico/ mononuclear, podendo haver necrose

4. Etiologia

   • Alcoólica, pancreatite tropical (rara no Brasil), hereditária, autoimune, idiopática, obstrutiva, pâncreas divisum, hiperparatireoidismo, trauma, RT

5. Manifestações clínicas

   • Tríade clássica: esteatorreia + DM + calcificações
   • Dor abdominal: sintoma mais comum, "dor em faixa"
     • Aparece ou é acentuada 15-30 min após refeições
   • Emagrecimento/ desnutrição: como a dor piora/ inicia-se após a ingestão de alimentos, pode mudar os hábitos de vida do pcte
     • Outras causas: DM descompensado, esteatorreia, infecções concomitantes e degeneração maligna do pâncreas
   • Insuficiência pancreática exócrina - esteatorreia: decorrente da má digestão dos tg pela deficiência de lipase e colipase pancreáticas
     • Pcte relata fezes oleosas, acinzentadas, com odor fétido e que aderem fortemente à superfície do vaso sanitário
     • Mais de 90% do pâncreas precisa estar lesado
   • Insuficiência pancreática endócrina - DM: manifestação tardia, posterior à esteatorreia
     • Inicia c/ intolerância a glicose que evolui p/ estado diabético

6. Diagnóstico

   • RX de abdome: presença de calcificações em topografia pancreática fecha diagnóstico, mas a ausência delas não afasta o diagnóstico
   • Teste da secretina: teste mais sensível e específico que estimula a secreção pancreática p/ avaliar sua reserva funciona
     • Necessária uma perda de 30-50% da função pancreática p/ dar +
       • Insuficiência leve: ↓ apenas da secreção de enzimas
       • Insuficiência moderada: ↓ secreção de enzimas e bicarbonato
       • Insuficiência severa: ↓ secreção de enzimas e bicarbonato + esteatorreia
   • Testes indiretos da função pancreática exócrina
     • Objetivo: detecção da má digestão pancreática
     • + só quando existe insuficiência pancreática moderada
       • Não tem valor no diagnóstico precoce
   • TC c/ contraste: excelente p/ diagnóstico de pancreatite crônica
     • Detecta atrofia, aumento pancreático, calcificação, dilatações ductais, cálculos pancreáticos e complicações
     • US pode ser usado na indisponibilidade da TC
   • CPRE e US endoscópica: indicados apenas p/ casos em que métodos não invasivos não foram diagnósticos
   • RM c/ colangiopancreatografia: bom exame p/ diagnóstico e visualiza ao mesmo tempo parênquima pancreático e árvore biliar
     • Utiliza fluidos biliar e pancreático como contraste

7. Tratamento

   • Tto clínico da dor: pctes com maior chance de responder à terapêutica clínica da dor, são aqueles s/ calcificações e s/ esteatorreia
     • Analgesia farmacológica escalonada e sequencial conforma a resposta clínica
   • Tto intervencionista da dor
     • Cirurgia: procedimentos de drenagem a ablativos
       • Drenagem ductal: pancreatojejunostomia laterolateral
       • Procedimentos ablativos: pancreatectomia subtotal distal ou pancreatoduodenectomia com preservação do piloro
         • Pctes com ausência de dilatação ductal e doença exuberante do parênquima
         • Pancreatectomia distal limitada em casos de inflamação limitada ao corpo e a cauda
     • Descompressão endoscópica
       • Colocação de stent: indicado nos casos de estenoses proximais localizadas e pctes c/ risco cirúrgico proibitivo
       • É útil na "doença do grande ducto" mas ineficaz nas formas de comprometimento dictal difuso
     • Bloqueio do plexo celíaco: abordagem restrita à pctes que desenvolvem degeneração maligna inoperável
   • Tto da esteatorreia: reposição de enzimas pancreáticas, principalmente de lipase
   • Tto do DM: insulinoterapia, porém em doses mais baixas do que as usadas no DM primário

8. Complicações

   • Pseudocisto: coleções líquidas, de tamanho variável, contidas por uma cápsula de granulação, c/ duração > 4 sem
     • Geralmente são assintomáticos e podem desencadear várias consequências:
       • Dor persistente e refratária, sd. colestática (icterícia + colúria + hipocolia) por compressão do colédoco, sd. de obstrução pilórica, formação de pseudoaneursismas, abscesso peripancreático, ruptura p/ peritôneo livre
     • Diagnóstico: TC/ US + história clínica compatível
     • Abordagem dos pseudocistos ≥ 6 cm (sintomáticos)
       • Não comunicantes: aspiração percutânea ou drenagem endoscópica
       • Comunicantes: cistogastrostomia ou cistoenterostomia
   • Ascite pancreática: pode haver uma fístula de um ducto pancreático c/ a cavidade peritoneal ou haver uma extensão do processo p/ a cavidade pleural
     • Diagnóstico: dosagem de amilase no líquido ascítico e/ou pleural
     • Tto: conservador c/ dieta zero, paracentese/ toracocentese de alívio e nutrição parenteral total
       • Octreotide (análogo da somatostatina): pode ser efetivo no fechamento da fístula
   • Obstrução do colédoco: devido à fibrose da cabeça pancreática
     • Diagnóstico: CPRE ou colangioRM
     • Em casos de colestase persistente: coledocojejunostomia
   • Pseudoaneurisma (raro): corrosão da parede de uma artéria justapancreática por pseudocisto/ pancreatite
     • Manifesta-se como dor súbita, HDA, choque hemorrágico s/ exteriorização da sangramento ou apenas massa pulsátil palpável
     • Diagnóstico: EDA, US c/ doppler, TC ou arteriografia
     • Tto: SEMPRE indicado c/ ligamento do vaso ou embolização por arteriografia
   • Trombose de v. esplênica: formação de varizes em fundo gástrico s/ presença de varizes esofageanas
     • Tto: esplenectomia
   • Fístulas pancreáticas externas: p/ a pele
     • Alto débito: > 200 ml/dia
     • Tto: dieta zero, nutrição parenteral e octreotide