Hemorragia obstetrica

Hemorragia obstetrica

1. Se define como hemorragia obstétrica grave , como la perdida sanguínea de origen obstétrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios:

   • Perdida del 25 % de la volemia
   • Caída del hematocrito mayor de 10 puntos
   • Presencia de cambios hemodinámicos
   • La hemorragia postparto se refiere a la perdida sanguínea de mas de 500 ml posterior a un parto vaginal o mas de 1000ml posterior a una cesárea.

2. FACTORES DE RIESGO

   • Para PLACENTA PREVIA Y ACRETISMO PLACENTARIO:
     • - Edad materna mayor a 35 años -multiparidad -Cicatrices uterinas previas -tabaquismo
       • Para DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
         • -Edad materna mayor a 35 años -Multiparidad -tabaquismo, uso de cocaína -enfermedades hipertensivas en el embarazo -ruptura prematura de membranas -traumatismo abdominal
           • -Pacientes con antecedentes de ruptura uterina previa -malformaciones uterinas -antecedentes de infecciones uterinas
         • Para RUTURA UTERINA:
   • EDUCACION PARA LA SALUD
     • Ofrecer información a las pacientes de los riesgos de exposición al tabaco y multiparidad.
       • Ofrecer programas educativos sobre la planificación familiar a las pacientes con riesgo obstétrico alto.
     • DIAGNOSTICO TEMPRANO
       • Placenta previa: Sangrado transvaginal indoloro, de cantidad variable y se presenta al final del segundo trimestre de embarazo.
         • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: Hipertonía uterina y sangrado transvaginal que se acompaña de dolor , alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal y repercusión fetal de grado variable, con o sin trabajo de parto, así como presencia de factores de riesgo.
           • Ruptura uterina: Dolo súbito a nivel suprapubico,acompañado de hipotensión, taquicardia, alteración de la frecuencia cardiaca fetal que indique compromiso en diferentes grados.
             • Atonía uterina: En el postparto inmediato : presencia de sangrado transvaginal, abundante, rojo rutilante, constante, y útero flácido con poca respuesta a estimulación manual.
       • DIAGNOSTICO
         • Realizar ultrasonido transvaginal en el 2 y 3 trimestre a toda paciente con sospecha de placenta previa, para confirmar diagnostico. De no contar con ultrasonido transvaginal realizar ultrasonido abdominal con vegija llena, al final del segundo trimestre de gestación
           • El ultrasonido Doppler es el estudio de elección de diagnostico de placenta acreta. En caso de no contar con ultrasonido dopppler realizar ultrasonido abdominal sospechando de acretismo placentario cuando se encuentre lo siguiente:
             • a)En caso de ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm ) de la zona entre miometrio y placenta. b)Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario (aparencia de queso gruyere). c)Adelgazamiento ,irregularidad o disfunción focal de la interfase hipercoica entre las paredes uterina y vesical.
           • El estudio de ultrasonido para el diagnostico de abruto placentario puede alcanzar un sensibilidad de 80% especificad de 92% y valores predictivos positivo y negativo de 95 y 69 % respectivamente, utilizando los siguientes criterios de diagnostico con ultrasonido:
             • 1- colección entre placenta y liquido amniótico. 2-movimiento como ¨jello¨ de la lamina coriónica con la actividad fetal. 3-colección retroplacentaria.
             • 4-hematoma marginal. 5-hematoma sub coriónico. 6-aumento heterogeno en el groso de la placenta (mayor a 5 cm en el plano perpendicular). 7-hematoma intra amniotico
         • TRATAMIENTO
           • Pacientes con placenta previa y o acretismo placentario con edad gestacional entre 28 y 33 semanas de gestación con o sin sangrado activo ,deben ser hospitalizadas y seguir los siguiente:
             • Mantener en reposo absoluto
             • Vigilancia estrecha de signos vitales
             • Ultrasonido cada 2 semanas
             • Cruce sanguíneo actualizado
             • Mantener a paciente con hemoglobina arriba de 11mg /dl
             • Vigilar si hay perdidas transvaginales
           • ABRUPTIO PLACENTARIO
             • En casos de abruptio pacentario y muerte fetal, independientemente de la edad gestacional y si las condiciones de la madre son estables y no existen contraindicaciones ,se puede permitir un parto vaginal.
               • En casos de abruptio pacentario y muerte fetal, independientemente de la edad gestacional y si las condiciones de la madre son estables y no existen contraindicaciones ,se puede permitir un parto vaginal.
                 • En caso de abruptio placentario en embarazos cercanos a termino o a termino, con el feto vivo, realizar cesárea.
                   • En embarazos pretérmino( semana 20 a 34 de gestación),desprendimiento parcial de la placenta, sin sangrado activo ,madre hemodinamicamente estable y bienestar fetal , se podrá manejar conservadoramente.
                     • En embarazos pretérmino( semana 20 a 34 de gestación),desprendimiento parcial de la placenta, sin sangrado activo ,madre hemodinamicamente estable y bienestar fetal , se podrá manejar conservadoramente.
                       • Dexametasona 6mg. IM c12/ hrs 4 dosis. O Betametasona 12 mg IM c/24 hrs 2 dosis.
             • ATONIA UTERINA
               • Tener 2 vías parenterales permeables, de preferencia calibre 14 o 16. Administración inmediata de oxitócicos y reposición de volumen con cristaloides, coloides y derivados hemáticos.
                 • Los agentes uterotónicos deben de ser la primera línea de tratamiento para la hemorragia postparto por atonia uterina:
                   • -oxitocina: 20 unidades de 500 ml solución glucosada -ergometrina: 0.2 a 0.5 mg IM dosis única y revalorar nueva aplicación a los 10 min.
                     • carbetocina: 100 mcg intravenosa, en bolo dosis única en:
                       • *pacientes que tiene contraindicaciones para ergometrina. *pacientes con pobre respuesta a ergometrina , previa liberación de receptores aplicando 200 ml de solución fisiológica a infusión continua esperando de 5 a 6 min.
                       • En pacientes con alto riesgo de atonia uterina deberá realizarse de primera elección: -misoprostol 800 a 1000mcg rectal dosis única.
               • RUPTURA UTERINA
                 • Requiere la reparación quirúrgica, para la reconstrucción del útero en caso de ser posible ( dependiendo la ruptura, condiciones clinicas del paciente y el deseo de tener mas hijos). Se puede requerir histerectomía para salvar la vida de la paciente.
           • TRATAMIENTO QUIRURGICO
             • ATONIA UTERINA
               • Cirugia conservadora
                 • a)Desarterialización escalonada del útero. b) Ligadura de arterias hipogástricas. c) Técnica de B-Lynch
                 • Cirugia radical
                   • Realizar cuando la hemorragia no responda a tratamiento conservador En caso de atonía uterina, dependiendo del estado hemodinámico, realizar histerectomía total o subtotal
                   • Histerectomia total abdominal
                     • En caso de placenta previa central total y/o acretismo placentario así como en casos de sangrado de la región istmicocervical ó ruptura uterina que no responda a manejo quirúrgico conservador.
                       • Paciente con hemorragia obstétrica persistente a pesar del manejo quirúrgico radical (histerectomía total abdominal)
                         • Realizar ligadura de arterias hipogástricas en caso de no haberla realizado previamente Realizar empaquetamiento pélvico tipo Mikculicz solo o con presión
                         • Pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con sangrado activo y/o persistente a cualquier edad gestacional
                           • Interrumpir el embarazo a la brevedad, utilizando todos los recursos existentes. El tipo de anestesia deberá ser valorado por el anestesiólogo, de acuerdo al estado hemodinámico de la paciente
                           • Pacientes con placenta previa con edad gestacional entre 34 y 35 semanas
                             • Programar interrupción del embarazo por vía abdominal realizando histerotomía corporal, anterior o fúndica, NUNCA a nivel de la placenta (tipo Kerr)
                             • Pacientes con acretismo placentario con edad gestacional entre 34 y 35 semanas
                               • NO tratar de desprender la placenta e inmediatamente después realizar histerectomía total abdominal

3. MANEJO DE LA PERDIDA SANGUINEA MASIVA

   • Obtenga una vía periférica permeable, con un catéter del No 14. En caso de ser posible coloque un catéter venoso central.
   • Antes de iniciar la restitución del volumen circulante tome una muestra sanguínea para solicitar al laboratorio B.H., Grupo y Rh, Pruebas de coagulación incluyendo determinación de fibrinógeno.
   • Para restaurar el volumen circulante, se puede utilizar inicialmente una infusión rápida de cristaloides o coloides. Una proporción de 3:1 con relación a las pérdidas medidas o estimadas Entibie los fluidos de resucitación a 37OC ó la temperatura ambiente. Se recomienda utilizar transfusión de paquete globular cuándo se ha perdido un volumen sanguíneo de 30 a 40 % y en forma urgente sí es de más de 40%
   • Debe indicarse transfusión de paquete globular cuándo las concentraciones de hemoglobina sean <6 g/dL, o menores a 10 g/dL y exista una perdida rápida de sangre
     • Se recomienda la transfusión de plaquetas en un paciente con sangrado y cuenta de plaquetas de 75 x 109 /L
       • La dosis recomendada de plaquetas es: Una unidad de plaquetas por cada 10 Kg de peso corporal (por cada unidad transfundida se eleva el recuento entre 5,000 y 10,000/mm3) Utilice una dosis de plasma fresco congelado de 10 a 15 mL/kg peso
         • Sí los valores de fibrinógeno, permanecen críticamente bajos (100 mg g/dL ó 1.0 g/dL), se debe considerar el tratamiento con crioprecipitados
   • CODIGO MATER
     • Es un sistema de atención de respuesta rápida, concebida como una estrategia hospitalaria para la atención multidisciplinaria de la urgencia obstétrica (hipertensión arterial, sangrado y sepsis).

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