TRABAJO DE PARTO

TRABAJO DE PARTO

1. FUNCIÓN DE LA HORMONA ESTEROIDE HUMANA

   • En muchas especies, el papel de las hormonas esteroides sexuales es claro: el estrógeno promueve y la progesterona inhibe los eventos que conducen al parto.
     • Los niveles plasmáticos de estrógeno y progesterona en el embarazo normal son enormes y están muy por encima de las constantes de afinidad para sus receptores.
       • El papel exacto del estrógeno en la regulación de la inactividad uterina humana y la competencia cervical no se comprende tan bien
         • Dicho esto, el estrógeno puede aumentar la capacidad de respuesta de la progesterona y, al hacerlo, promover la inactividad uterina. Al final del embarazo, el estrógeno ayuda a los procesos que median la actividad uterina y la maduración cervical.
           • Tanto la progesterona como el estrógeno se unen a los receptores nucleares que regulan la transcripción génica en un patrón específico de células y contextos.
             • PAPEL DE LAS PROSTAGLANDINAS
               • Las prostaglandinas se producen utilizando ácido araquidónico derivado de la membrana plasmática, que por lo general se libera por la acción de la fosfolipasa A2 o C.
                 • El ácido araquidónico puede actuar como sustrato para la prostaglandina H sintasa tipos 1 y 2 (PGHS-1 y -2, type 1 and 2 prostaglandin H synthase), que también se llaman ciclooxigenasa-1 y -2 (COX-1 y -2, cyclooxygenase-1 and -2).
                   • Ambas isoformas de PGHS convierten el ácido araquidónico en la prostaglandina G2 inestable y luego en la prostaglandina H2. Estas enzimas son el objetivo de muchos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs).
                     • La expresión de isomerasa es específica de tejido y por tanto controla la producción relativa de diversas prostaglandinas.
                       • Otro punto de control importante para la actividad de la prostaglandina es su metabolismo, que a menudo es a través de la acción de 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa (PGDH, 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase).
                         • La expresión de esta enzima se regula de manera positiva durante el embarazo en el útero y el cuello uterino, lo que proporciona la importante capacidad de inactivar con mucha rapidez las prostaglandinas
                           • Por tanto, las respuestas miometriales a las prostaglandinas provienen del equilibrio entre la síntesis de prostaglandinas frente al metabolismo, la expresión relativa de varios receptores de prostaglandinas o un cambio en las vías de señalización del receptor
                             • FASE 1: INACTIVACIÓN UTERINA Y MADURACIÓN CERVICAL
                               • Durante la fase 1, las células miometriales experimentan una modificación fenotípica a un estado no contráctil, y el músculo uterino se vuelve insensible a los estímulos naturales.
                                 • Al mismo tiempo, el útero debe iniciar cambios extensos en su tamaño y vascularidad para acomodar el crecimiento fetal y prepararse para las contracciones uterinas.
                                   • La falta de respuesta miometrial de la fase 1 continúa hasta casi el final del embarazo
                                     • Dicho esto, algunas contracciones del miometrio de baja intensidad se sienten durante la fase de reposo, pero normalmente no causan dilatación cervical.
                                       • La inactividad de la fase 1 probablemente proviene de: 1) acciones de estrógeno y progesterona a través de receptores intracelulares,
                                         • 2) aumento mediado por receptor de la membrana plasmática de células miometriales en monofosfato de adenosina cíclico
                                           • 3) generación de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP, cyclic guanosine monophosphate) y 4) otros sistemas, incluida la modificación de los canales iónicos de células miometriales.
                                             • El equilibrio entre la relajación y contracción del miometrio está controlado por la regulación transcripcional de hormonas esteroides y péptidos de genes clave y sus productos proteicos.
                                               • La inactividad se logra en parte por: 1) disminución de la diafonía intracelular y reducción de los niveles intracelulares de Ca2+ ([Ca2+]i
                                                 • ; 2) regulación del canal iónico del potencial de la membrana celular; 3) activación de la respuesta de proteína desplegada por estrés del retículo endoplásmico uterino,
                                                   • 4) degradación de la uterotonina. En contraste, la contractilidad resulta de: 1) interacciones mejoradas entre las proteínas de actina y miosina; 2) mayor excitabilidad de las células miometriales individuales, y 3) promoción de la diafonía intracelular que permite el desarrollo de contracciones sincrónicas
                                                     • Las proteínas de actina y miosina son esenciales para la contracción muscular. Para esto, la actina se debe convertir de una forma globular a una filamentosa
                                                       • De hecho, un mecanismo potencial para el mantenimiento de la relajación es la promoción de la actina a una forma globular más que a fibrillas, que se requieren para la contracción
                                                         • La actina debe asociarse con la miosina, que se compone de múltiples cadenas ligeras y pesadas. El acoplamiento de la miosina y la actina activa la adenosina trifosfatasa
                                                           • El calcio se une a la calmodulina, una proteína reguladora de unión al calcio, que a su vez se une y activa la cinasa de la cadena ligera de la miosina.
                                                             • Por tanto, lógicamente, la relajación uterina ordinariamente es promovida por condiciones que disminuyen las concentraciones de (Ca2+)i.
                                                               • A diferencia de los agentes que provocan la contracción actúan sobre las células miometriales para aumentar los niveles de (Ca2+)i. O bien, permiten un influjo de calcio extracelular a través de canales del calcio regulados por voltaje
                                                                 • FASE 2: PREPARACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
                                                                   • La retirada clásica de la progesterona como resultado de una disminución de la secreción no ocurre en el parto humano.
                                                                     • Sin embargo, un mecanismo para la inactivación de la progesterona, mediante el cual el miometrio y el cuello uterino se vuelven refractarios a las acciones inhibitorias de la progesterona, se encuentra respaldado por estudios que usan antagonistas del receptor de la progesterona.
                                                                       • Los diversos mecanismos mediante los cuales se logra la retirada o el antagonismo funcional de la progesterona es un área activa de investigación
                                                                         • 1) cambios en la expresión relativa de las isoformas del receptor de progesterona nuclear, PR-A, PR-B y PR-C; 2) interacción diferencial de PR-A y PB-B con potenciadores e inhibidores de la expresión génica
                                                                           • 3) alteraciones en la actividad de PR a través de cambios en la expresión de coactivadores o correpresores que influyen de manera directa en la función del receptor; 4) inactivación local de progesterona por enzimas metabolizadoras de esteroides
                                                                             • Los cambios en el miometrio de la fase 2 lo preparan para las contracciones del parto. Esto es el resultado de un cambio en la expresión de proteínas clave que controlan la inactividad uterina a una expresión de proteínas asociadas a la contracción, descrita con anterioridad
                                                                               • De estas CAP, los receptores miometriales de la oxitocina y las proteínas de unión gap, tales como conexina-43, aumentan de manera notable en número. Estas CAP incrementan la irritabilidad uterina y la capacidad de respuesta a la uterotonina.
                                                                                 • Antes de que comiencen las contracciones, el cuello uterino debe someterse a una extensa remodelación. Esto finalmente conduce a que el cuello uterino ceda y se dilate por contracciones uterinas intensas
                                                                                   • Las modificaciones cervicales durante la fase 2 incluyen principalmente cambios en el tejido conjuntivo, denominados maduración cervical. La transición de la fase de ablandamiento a la de maduración comienza semanas o días antes del parto
                                                                                     • Durante esta transformación, la matriz cervical cambia sus cantidades totales de glucosaminoglucanos, que son polisacáridos lineales grandes, y proteoglucanos, que son proteínas unidas a estos glucosaminoglucanos.
                                                                                       • o. Con la activación uterina, se requiere estiramiento para la inducción de CAP específicas. Por lo regular, el estiramiento incrementa la expresión de conexina-43 y los receptores de la oxitocina.
                                                                                         • Los niveles de péptido liberador de gastrina, un agonista estimulador para el músculo liso, también se aumenta con el estiramiento en el miometrio
                                                                                           • FASE 3: TRABAJO DE PARTO
                                                                                             • La primera etapa comienza cuando se logran contracciones uterinas regulares, de frecuencia, intensidad y duración suficientes para provocar el adelgazamiento cervical, que se denomina borramiento.
                                                                                               • La segunda etapa comienza cuando la dilatación cervical se ha completado y finaliza con el parto. Por tanto, la segunda etapa del parto es la etapa de expulsión fetal.
                                                                                                 • Por úl- timo, la tercera etapa comienza inmediatamente después del parto y finaliza con la expulsión de la placenta. Por consiguiente, la tercera etapa del parto es la etapa de separación y expulsión de la placenta.
                                                                                                   • En otros, la iniciación del parto se anuncia mediante la liberación espontánea de una pequeña cantidad de moco teñido de sangre por la vagina. Esta expulsión del tapón de moco que previamente había llenado el canal cervical durante el embarazo se conoce como “show” o “show sangriento”.
                                                                                                     • A diferencia de las contracciones musculares fisiológicas, las contracciones del músculo liso durante el parto son dolorosas.
                                                                                                       • Se han sugerido varias causas posibles: 1) hipoxia del miometrio contraído, como la angina de pecho; 2) compresión de ganglios nerviosos en el cuello uterino y el útero inferior por haces musculares interconectados contraídos;
                                                                                                         • 3) estiramiento cervical durante la dilatación, y 4) estiramiento del peritoneo que recubre el fondo
                                                                                                           • Las contracciones uterinas son involuntarias y, en su mayor parte, independientes del control extrauterino.
                                                                                                             • El intervalo entre contracciones se estrecha de manera gradual aproximadamente 10 minutos en el inicio de la primera etapa del parto hasta tan sólo 1 minuto o menos en la segunda etapa.
                                                                                                               • Por palpación abdominal, incluso antes de la rotura de la membrana, los dos segmentos a veces se pueden diferenciar. El segmento superior es firme durante las contracciones, mientras que el segmento inferior es más suave, distendido y más pasivo.
                                                                                                                 • Este mecanismo es imperativo porque si todo el miometrio, incluidos el segmento uterino inferior y el cuello uterino, se contrae con simultaneidad y con la misma intensidad, la fuerza expulsiva final disminuiría marcadamente
                                                                                                                   • El miometrio del segmento superior no se relaja a su longitud original después de las contracciones. En cambio, se vuelve relativamente fijo en una longitud más corta. El segmento uterino superior activo contrae su contenido decreciente, pero la tensión miometrial permanece constante.
                                                                                                                     • Al mismo tiempo, la musculatura uterina se mantiene en contacto firme con el contenido uterino. Como consecuencia de la retracción, cada contracción sucesiva comienza donde la dejó su predecesora.
                                                                                                                       • Cada contracción alarga de manera gradual la forma uterina ovoide y de ese modo reduce el diámetro horizontal.
                                                                                                                         • Primero, hay mayor presión en el eje fetal, es decir, el diámetro horizontal más pequeño sirve para enderezar la columna vertebral fetal. Esto presiona firmemente el polo superior del feto contra el fondo, mientras que el polo inferior es empujado más hacia abajo. El alargamiento de la forma ovoide se ha estimado en 5 a 10 cm.
                                                                                                                           • La contracción de los músculos abdominales si multáneamente con los esfuerzos respiratorios forzados con la glotis cerrada se conoce como pujar
                                                                                                                             • La estación describe el descenso del diámetro biparietal fetal en relación con una línea trazada entre las espinas isquiáticas de la madre
                                                                                                                               • Inmediatamente y durante casi 1 hora después del parto, el miometrio permanece persistentemente contraído. Esto comprime de manera directa los grandes vasos uterinos y permite la trombosis de su luz para evitar la hemorragia

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