Zusammenfassung der Ressource
Manejo Inicial del Shock
Hemorrágico
- El principio básico del manejo es detener la
hemorragia y reemplazar la pérdida de volumen
- EXAMEN FÍSICO
- está dirigido al diagnóstico inmediato de lesiones que ponen en
peligro la vida e incluye la evaluación del ABCDE
- Los registros basales son importantes
para monitorear la respuesta del
paciente al tratamiento.
- Los signos vitales, la diuresis y el nivel de
conciencia son esenciales
- Vía Aérea y Respiración
- La primera prioridad es establecer una vía aérea
permeable con ventilación y oxigenación adecuadas.
- Se administra oxígeno suplementario para mantener
una saturación de oxígeno por encima del 95%
- Circulación - Control de la Hemorragia
- Las prioridades para la
circulación incluyen
- el control de hemorragias evidentes, el establecimiento
de accesos venosos adecuados y la evaluación de la
perfusión tisular.
- la hemorragia provocada por heridas externas puede
ser controlada por presión directa en el sitio de
sangrado
- aunque la pérdida sanguínea masiva de una
extremidad puede requerir de un torniquete.
- La adecuada perfusión de los tejidos determinará la cantidad
de líquidos que se requieren para la reanimación.
- Déficit Neurológico - Examen Neurológico
- determinará el nivel de conciencia, la motilidad ocular, respuesta
pupilar, mejor función motora y el grado de sensibilidad
- es útil para evaluar la perfusión cerebral, para seguir la evolución de
un déficit neurológico y para pronosticar su eventual recuperación
- Las alteraciones en las funciones del SNC en pacientes hipotensos
como resultado de un shock hipovolémico
- no necesariamente significan que haya una lesión intracraneal directa, sino
que más bien son el resultado de una perfusión cerebral inadecuada
- Exposición - Examen Completo
- atender las prioridades para salvar la vida
- se debe desvestir completamente al paciente para
examinarlo de manera cuidadosa de la cabeza a los pies
en busca de posibles lesiones asociadas
- Al desvestir al paciente, es esencial prevenir la
hipotermia. Al desvestir al paciente, es esencial
prevenir la hipotermia.
- Distensión Gástrica - Descompresión
- La dilatación gástrica ocurre a menudo en el
paciente traumatizado, sobre todo en los niños,
- puede causar hipotensión inexplicada o arritmias
cardiacas, por lo general bradicardia por estímulo
vagal excesivo
- En el paciente inconsciente, la distención gástrica aumenta el
riesgo de aspiración de contenido gástrico, una complicación
potencialmente fatal.
- Cateterización Vesical
- Al monitorizar el gasto urinario, la
cateterización vesical permite determinar la
presencia de hematuria
- una evaluación continua de la perfusión renal mediante la
monitorización del gasto urinario.
- VÍAS DE ACCESO VASCULAR
- El acceso al sistema vascular debe
obtenerse rápidamente.
- La mejor forma de hacerlo es insertando
dos catéteres intravenosos periféricos de
grueso calibre
- antes de considerar la inserción de una vía venosa central.
- En los adultos, los sitios preferidos para la colocación
de vías venosas periféricas son las venas de los
antebrazos y las antecubitales
- En una situación de emergencia, el acceso venoso central no
suele realizarse bajo condiciones totalmente controladas y
estériles
- En niños menores de 6 años se debe intentar la colocación de una
aguja intraósea antes de obtener una vía venosa central.
- El acceso intraóseo, con equipos diseñados para tal fin, se
puede realizar en todas las edades, y cada vez se utiliza con
mayor frecuencia.
- Una vez establecido el acceso venoso, se deben extraer muestras
de sangre para grupo sanguíneo y pruebas cruzadas,
- Nombre :Dennys Jaya
- Bibliografia :
- Cirujanos., C. A. (2012). SOPORTE VITAL AVANZADO EN
TRAUMA (ATLS). Chicago: American College of Surgeons
- TERAPIA INICIAL CON LÍQUIDOS
- Para la reanimación inicial se deben utilizar soluciones
electrolíticas isotónicas como Ringer Lactato o solución
fisiológica normal.
- Se administra inicialmente un bolo de líquidos
tibios.
- Se administra inicialmente un bolo de
líquidos tibios.
- La dosis usual es de 1 a 2 litros para un
adulto y 20 ml/kg para los pacientes
pediátricos.
- Los volúmenes absolutos para
reanimación deben basarse en la
respuesta del paciente.
- Es importante recordar que esta cantidad inicial de líquidos
incluye cualquier líquido administrado en la fase
prehospitalaria.
- Durante la evaluación inicial del paciente, es dificil
predecir la cantidad de líquidos y de sangre que se
requiere para la reanimación
- Es sumamente importante evaluar la respuesta del
paciente a la reanimación con líquidos y tener evidencias
de una perfusión y oxigenación adecuadas
- Es sumamente importante evaluar la respuesta del
paciente a la reanimación con líquidos y tener
evidencias de una perfusión y oxigenación adecuadas
- (por ejemplo, a través del gasto urinario, el
nivel de conciencia y la perfusión periférica).
- La infusión persistente de grandes volúmenes de líquidos y
sangre en el intento de normalizar la presión arterial no es
un sustituto al control definitivo de la hemorragia
- La reanimación con líquidos y evitar la hipotensión son
principios importantes
- en el manejo inicial de pacientes con trauma contuso,
particularmente en aquellos con lesión cerebral traumática
- Evaluación de la Reanimación con Líquidos y de la
Perfusión Orgánica
- ¿cuál es la respuesta del paciente?
- Los mismos signos y síntomas de una perfusión
inadecuada utilizados en el diagnóstico del shock sirven
para determinar la respuesta del paciente.
- El retorno a valores normales de la presión arterial, la presión y
la frecuencia de pulso son signos que sugieren que la perfusión
está volviendo a la normalidad
- La mejoría de la PVC y la circulación de la piel son
evidencia importante de la recuperación de la
perfusión, pero son difíciles de cuantificar
- El volumen del gasto urinario es un indicador
razonablemente sensible de la perfusión renal
- el gasto urinario es uno de los principales parámetros
en la reanimación y en la respuesta del paciente
- GASTO URINARIO
- se utiliza para monitorizar el flujo
sanguíneo renal
- La reanimación adecuada con líquidos debe
producir una diuresis
- Aproximadamente 0,5 ml/kg/hora en
el adulto
- 1 ml/kg/hora se considera un gasto
urinario adecuado en el paciente
pediátrico
- niños menores de 1 año de edad
- se debe mantener una diuresis de 2 ml/kg/hora
- EQUILIBRIO ÁCIDO/BASE
- Los pacientes en la etapa temprana del shock hipovolémico tienen
alcalosis respiratoria debida a taquipnea
- La alcalosis respiratoria es frecuentemente
- seguida por acidosis metabólica leve en las fases
tempranas del shock y no requiere tratamiento.
- Un estado de shock prolongado o severo puede conducir al
desarrollo de acidosis metabólica severa.
- La acidosis metabólica es causada por el metabolismo anaerobio que
resulta de una perfusión tisular inadecuada
- Decisiones Terapéuticas Basadas
en la Respuesta a la Reanimación
Inicial con Líquidos
- La respuesta del paciente a la reanimacion
inicial con líquidos es la clave para determinar
el tratamiento subsiguiente.
- Es muy importante distinguir a los pacientes
- "hemodinámicamente estables" de
los que están "hemodinámicamente
normales"
- Un paciente hemodinámicamente estable puede presentar
taquicardia persistente, taquipnea y oliguria; este paciente está
siendo reanimado inadecuadamente y todavía en shock
- un paciente hemodinámicamente normal no presenta signos
de perfusión tisular inadecuada.
- RESPUESTA RÁPIDA
- reaccionan positivamente al bolo inicial de líquidos y se
mantienen hemodinámicamente normales después de
recibir la dosis inicial, y los líquidos se han disminuido a la
dosis de mantenimiento.
- Por lo general, estos pacientes han perdido
volúmenes mínimos (menores al 20%) de
sangre.
- La evaluación del cirujano es necesaria durante la evaluación y el
tratamiento iniciales, por cuanto la intervención quirúrgica todavía
puede ser necesaria.
- RESPUESTA TRANSITORIA
- responden al bolo inicial de líquidos.
- La mayoría de estos pacientes ha perdido al comienzo un
estimado de entre el 20 al 40% del volumen sanguíneo.
- La transfusión de sangre y productos
sanguíneos está indicada
- pero es más importante reconocer que este
paciente requiere de control quirúrgico o control
angiográfico de la hemorragia
- La respuesta transitoria a la administración de
sangre permite identificar a los pacientes que
continúan sangrando
- RESPUESTA MÍNIMA O NULA
- La falta de respuesta a la administración de
cristaloides y de sangre en el departamento de
urgencias i
- indica la necesidad de una intervención definitiva
inmediata (por ejemplo, cirugía o angioembolización) para
controlar una hemorragia exanguinante.
- En este grupo de pacientes
- siempre debe considerarse la posibilidad de shock no
hemorrágico.
- El monitoreo de la PVC o la ecografía cardiaca puede ayudar a
diferenciar entre las varias causas de shock.
- Restitución de Sangre
- Los pacientes de respuesta transitoria o nula -aquellos con
hemorragia clase III o clase IV- requerirán de paquetes de
glóbulos rojos y productos sanguíneos e
- PRUEBAS CRUZADAS
ESPECÍFICAS Y SANGRE TIPO O
- propósito principal de la transfusión sanguínea es la
restitución de la capacidad del volumen intravascular para
transportar oxígeno.
- Para los pacientes que se estabilizan rápidamente
- se debe obtener sangre cruzada y tenerla
disponible para transfusión si fuese necesario
- La mayoría de bancos de sangre provee la
sangre del tipo específico en unos 10 minutos.
- clase de sangre es compatible con los tipos ABO y Rh, se
pueden dar incompatibilidades para otros anticuerpos
- En pacientes con hemorragia exanguinante y cuando no se puede
conseguir sangre del tipo específico, se deben administrar
concentrados de eritrocitos tipo O.
- LÍQUIDOS TIBIOS-PLASMA Y CRISTALOIDES
- La hipotermia debe ser prevenida y revertida
si el paciente llega hipotérmico al hospital.
- El uso de calentadores de sangre en el
departamento de urgencias es ideal
- La manera más eficaz de prevenir la hipotermia
- paciente que recibe volúmenes grandes de
cristaloides es calentar estos líquidos a 39º C
- AUTOTRANSFUSIÓN
- Existen equipos que se adaptan a los sistemas de drenaje
torácico que permiten la recolección estéril, la anticoagulación
- (generalmente con citrato de sodio, no con
heparina) y la retransfusión de la sangre
recolectada.
- paciente con un hemotórax importante debería considerarse la
recolección de la sangre perdida para realizar una autotransfusión
- TRANSFUSIÓN MASIVA
- pacientes en shock va a
requerir una transfusión
masiva
- la de más de 10 unidades de paquetes de glóbulos
rojos dentro de las primeras 24 horas de admisión.
- La administración temprana de paquetes de
glóbulos rojos, plasma y plaquetas,
- Los esfuerzos concomitantes para detener
rápidamente la hemorragia en estos pacientes y
reducir el efecto perjudicial de la coagulopatía, la
hipotermia y la acidosis
- COAGULOPATÍA
- El trauma severo y la hemorragia dan como resultado el consumo
de los factores de la coagulación y la coagulopatía temprana.
- oagulopatía está presente en hasta 30% de
los pacientes severamente lesionados
- La reanimación masiva con líquidos produce dilución de las
plaquetas y de los factores de coagulación
- , asociado con el efecto adverso de la
hipotermia en la agregación plaquetaria
- en la cascada de coagulación, contribuye a que
se produzca la coagulopatía en el paciente
traumatizado
- En pacientes que no requieren de transfusión masiva,
la transfusión de plaquetas, crioprecipitados y plasma
fresco congelado
- debe guiarse por estos parámetros de
coagulación, incluyendo los niveles de
fibrinógeno
- Los pacientes con trauma cerebral grave son
particularmente propensos a desarrollar anomalías de
coagulación.
- ADMINISTRACIÓN DE CALCIO
- La mayoría de los pacientes que reciben
transfusiones de sangre no necesitan
suplementos de calcio.
- Consideraciones Especiales
- EQUIPARAR PRESIÓN ARTERIAL
CON GASTO CARDIACO
- El tratamiento del shock hipovolémico (hemorrágico)
- quiere corregir la perfusión orgánica inadecuada
con el incremento del flujo sanguíneo a los órganos
y la mcigenación tisular.
- Un incremento en la presión arterial no debe equipararse
con un incremento concomitante en el gasto cardiaco o la
recuperación del shock.
- Un aumento en la
resistencia periférica
- por ejemplo, por terapia vasopresora- sin cambio en el gasto cardiaco
produce un incremento de la presión arterial
- EDAD AVANZADA
- l proceso de envejecimiento produce una disminución relativa de la
actividad simpática del sistema cardiovascular
- Se piensa que esto se debe a un déficit en la
respuesta de los receptores a las catecolaminas
- La elasticidad cardiaca disminuye con la edad
- La enfermedad vascular oclusiva ateroesclerótica
vuelve a muchos órganos vitales extremadamente
sensibles a la mínima reducción en el flujo sanguíneo.
- Muchos pacientes adultos mayores tienen depleción
de volumen preexistente como resultado de
tratamientos diuréticos de larga duración o por
desnutrición leve.
- EMBARAZO
- La hipervolemia materna fisiológica
- requiere de mayor pérdida sanguínea para manifestar
anormalidades en la perfusión materna,
- que también pueden verse reflejadas
en una disminución en la perfusión
fetal.
- ATLETAS
- Las rutinas rigurosas de entrenamiento cambian
la dinámica cardiovascular de este grupo de
pacientes
- El volumen de sangre puede aumentar
entre 15 y 20%,
- el gasto cardiaco puede aumentar seis
veces, el volumen sistólico puede
aumentar 50%
- la frecuencia del pulso en reposo
puede promediar 50 pulsaciones por
minuto.
- La capacidad del cuerpo del atleta para compensar la
pérdida de sangre es verdaderamente notable.
- MEDICAMENTOS
- Los bloqueantes de los receptores 13-adrenérgicos y los
bloqueantes de los canales del calcio pueden alterar
- de manera significativa la respuesta
hemodinámica del paciente a la hemorragia.
- HIPOTERMIA
- La temperatura corporal es un signo vital importante que
se debe monitorear durante la fase de evaluación inicial.
- Se considera a la temperatura esofágica o vesical como una
medición clínica exacta de la temperatura central.
- Un víctima de trauma bajo efectos del
alcohol y expuesto a bajas temperaturas
- tiene más posibilidades de desarrollar hipotermia
como resultado de la vasodilatación
- Reevaluación de la
Respuesta del Paciente y
Prevención de
Complicaciones
- HEMORRAGIA PERSISTENTE
- La causa más común de una mala respuesta al tratamiento
con líquidos es una hemorragia no diagnosticada.
- Según se definió previamente,
- los pacientes en tal estado suelen
estar incluidos en la categoría de
respuesta transitoria.
- SOBRECARGA DE LÍQUIDOS
Y MONITORIZACIÓN DE LA
PVC
- el riesgo de una sobrecarga de líquidos se minimiza
mediante una cuidadosa monitorización
- La monitorización de la PVC
es un procedimiento bastante
sencillo y se lo utiliza como un
indicador
- como un indicador general para determinar la
capacidad del lado derecho del corazón para
aceptar una carga de líquidos
- 1. La medición precisa de la función cardiaca es la relación entre el
volumen ventricular al final de la diástole y el volumen sistólico
- Recordar estos factores es importante
para evitar la sobredependencia en la
monitorización de la PVC.
- 2. El nivel inicial de la PVC y el volumen
sanguíneo real no están
necesariamente relacionados.
- La PVC inicial a veces se encuentra elevada
aun con un déficit significativo de volumen,
s
- sobre todo en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica,
vasoconstricción generalizada
- 3. Un aumento mínimo de una PVC inicialmente baja, después
de terapia con líquidos, sugiere la necesidad de continuar con
mayor aporte de volumen
- 4. Una PVC que continúa disminuyendo sugiere una pérdida
persistente de volumen y la necesidad de un reemplazo adicional
de líquidos o de sangre
- 5. Una elevación abrupta o persistente de la PVC
sugiere que el reemplazo de volumen es
adecuado
- 6. Las elevaciones pronunciadas de la PVC pueden ser causadas por
la hipervolemia como resultado de una sobretransfusión, por falla
cardiaca, taponamiento cardiaco o por incremento de la presión
intratorácica
- Cuando se le
interpreta
correctamente
- la respuesta de la PVC a la
administración de líquidos ayuda a
evaluar la restitución de volumen.