Abdome agudo inflamatório

Abdome agudo inflamatório

1. Bruna Aguiar, Gabriele Cristina, Henrique Coelho, Larysse Fortes, Lucas Nogueira, Polyanna Zimermann

2. DIVERTICULITE

   • DEFINIÇÃO
     • Termo utilizado para designar a macro ou microperfuração de um divertículo, que tanto pode ter repercussões clínicas limitadas, quanto potencialmente levar a abscesso, obstrução, formação de fístulas e peritonite.
   • CAUSAS MAIS PROVÁVEIS
     • Mecânica
       • restos do conteúdo luminal se alojam em seu interior e endurecem,
         • Forma fecalitos
           • Comprometem o suprimento sanguíneo da frágil parede do divertículo
             • Surgem com isso as perfurações, que geram um processo inflamatório pericolônico, na maioria das vezes bloqueado por deflexões do peritônio
   • COMPLICAÇÕES DA INFLAMAÇÃO
     • Extensão local do processo infeccioso e formação de abscessos mesentéricos e pericólicos
     • Adesão a órgãos adjacentes, gerando fístulas.
     • Macro-perfuração livre para a cavidade peritoneal, determinando peritonite generalizada.
     • Com a inflamação repetida a parede intestinal se espessa, gerando obstrução progressiva.
   • MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
     • febre
     • leucocitose
     • dor abdominal baixa (sigmoide) que piora com defecação
       • ocorrem mais comumente no quadrante inferior esquerdo
         • Diverticulos mais numerosos
         • Pode ter no QD
           • Simulando Apendicite
     • sinais de irritação peritoneal:
       • defesa e dor à descompressão.
     • Dor em cólica com distensão abdominal
       • sugere obstrução intestinal (por aderências).
       • Dor associada à micção e à pneumatúria
         • sugere fístula vesical.
     • Exame físico
       • pode ser palpada uma massa no quadrante inferior esquerdo.
   • DIAGNÓSTICO
     • pode ser presumido com um razoável grau de confiabilidade por uma história e um exame físico cuidadosos, e é razoável começar o tratamento com antibióticos apenas com estas evidências. N
     • Diagnóstico duvidoso
       • TC do abdome **
         • Confiavelmente revela a localização da infecção, a extensão do processo inflamatório, a presença e a localização de um abscesso, e o comprometimento compassivo de outros órgãos, com complicações secundárias, como a obstrução ureteral ou uma fístula para a bexiga
       • Ressonância magnética
       • ultrassonografia abdominal
         • Oferece muitas das vantagens da TC, inclusive a possibilidade de drenagem percutânea de um abscesso, com orientação ultrassonográfica.
       • enema com contraste hidrossolúvel
         • O uso diminuiu consideravelmente devido às vantagens oferecidas pelos testes não invasivos
           • Um clister acarreta um risco de aumentar a pressão colônica e causar um extravasamento adicional de fezes através do divertículo perfurado.
   • CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
     • • Estádio I: Abscesso pericólico ou mesentérico • Estádio II: Abscesso pélvico bloqueado • Estádio III: Peritonite difusa purulenta • Estádio IV: Peritonite difusa fecal
   • TRATAMENTO
     • Diverticulite complicada
       • Obstrução
         • A indicação cirúrgica fica reservada às obstruções totais refratárias.
       • Fístulas colovesicais
         • Mais comuns
           • Deve- se primeiro controlar o quadro infeccioso e em seguida preparar adequadamente o sigmoide
       • Macro perfuração livre
         • Complicação mais grave
           • ressuscitação volêmica, antibioticoterapia e laparotomia de urgência
       • Abcesso pericólico e intramesenterico
         • A detecção da coleção purulenta pela tomografia computadorizada, seguida de sua drenagem percutânea guiada pelo próprio método + dieta zero + antibioticoterapia e suporte nutricional
     • Diverticulite não complicada
       • Dieta zero com repouso intestinal, hidratação venosa e antibioticoterapia parenteral. O emprego de meperidina como analgesia pode ser útil devido a seu efeito em relaxar a musculatura lisa do cólon (a morfina é contraindicada por aumentar a pressão intracolônica).
         • Deve- se prescrever uma dieta rica em fibras aliada a suplementos (ex.: Psyllium, metilcelulose).

3. PANCREATITE AGUDA

   • DEFINIÇÃO
     • É caracterizada como uma doença inflamatória decorrente da ativação anormal de enzimas pancreáticas e liberação de uma série de mediadores inflamatórios, atingindo, além do pâncreas, os tecidos peripancreáticos, podendo inclusive afetar outros órgãos.
   • PATOGÊNESE
     • Multifatorial
       • Ativação intracelular de zimogênios (precursores enzimáticos inativos)
       • Liberação de citocinas inflamatórias
       • Comprometimento vascular
       • Autofagia prejudicada; Estresse oxidativo; Disfunção mitocondrial
   • DIAGNÓSTICO
     • Elevação de Amilase e Lipase
     • Clínica
     • Ultrassonografia
       • Confirmar etiologia biliar
     • Tomografia
       • Avaliar complicações (coleções e necrose)
   • QUADRO CLÍNICO
     • Dor abdominal em faixa, repentina, localização epigástrica com irradiação para flancos e dorso
     • Vômitos e Náuseas
     • Sinal de Grey Turner e Sinal de Cullen
       • Secundários a hemorragia peritoneal ou retroperitoneal
   • ETIOLOGIA
     • Litíase Biliar
     • Álcool
   • GRAVIDADE
     • Critérios de Balthazar
     • Critérios de Ranson
       • Baixa especificidade e sensibilidade
       • Avaliação por 48h
       • Grave ≥ 3 critérios
   • TRATAMENTO
     • Jejum VO
     • Reposição de fluidos
     • Analgesia: opioides
     • Antibioticoterapia: pancreatite com necrose infectada
     • Nutrição
       • Pancreatite leve: dieta VO retomada após diminuição da dor
       • Pancreatite Grave: sonda nasoenteral
     • Cirurgia
       • Em casos de pancreatite de etiologia biliar, pancreatite necrotizante infectada e complicações peripancreáticas (pseudocistos, abscessos, perfuração ou obstrução de vísceras)

4. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

   • Agente Etiológico
     • Principais: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis e genitalium, além de bactérias anaeróbias
   • Diagnóstico
     • 3 critérios maiores mais um critério menor ou 1 critério elaborado
     • Exames complementares
       • HMG; VHS; Proteina C reativa; bacterioscopia p/ vaginose; detecção de Clamídia e Gonococo por biologia molecular; pesq. N. gonorrhoeae e C. Trachomatis em endocérvice e uretra; laparoscopia e punção de saco posterior; EAS,; urocultura; hemocultura; BHCG; UST ou US Pélvico
   • Tratamento
     • Ambulatórial (Estágio I)
       • Ceftriaxona 500mg, IM, dose única ou Cefotaxina 500mg, IM, dose única
       • Doxiciclina 100mg, 1cp, VO, 2x/dia por 14d
       • Metronidazol 250mg, 2cp, VO, 2x/d por 14d
     • Hospitalar (Estágio II, III, IV)
       • Tratamento cirúrgico
         • Falha do tratamento clínico; massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico; suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano; hemoperitônio; abscesso de fundo de saco de Douglas
       • Ceftriaxona 1g, IV, 1x/d por 14d + Doxiciclina 100mg, 1cp, VO, 2x/d por 14d + Metronidazol 400mg, IV, 12/12h
       • Clindamicina 900mg, IV, 3x/d por 14d + Gentamicina (IV ou IM) 3-5mg/kg, 1x/d por 14d
       • Ampicilina/ Sulbactam 3g, IV, 6/6h por 14d + Doxiciclina 100mg, 1cp, VO, 2x/d por 14d
     • Abordagem do parceiro
       • Tratamento empírico para C. trachomatis e N. gonorrhoeae, independentemente da etiologia aparente da DIP.
       • Recomenda-se azitromicina 1 g, VO associado à ceftriaxona 250 mg, IM, ambas em dose única (ou ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única)
     • Gestantes devem ser conduzidas com mais cuidado, pelo risco de complicações.
   • Prevenção
   • Conceito
     • Processo inflamatório-infecciosa que pode atingir o trato genital superior e estruturas anexas. É determinada, em geral, por ascensão do agente infeccioso vaginal ou cervical, de forma espontânea ou devido a procedimentos como inserção de DIU, biópsia de endométrio e curetagem
   • Quadro Clinico
     • Dor à mobilidade cervical, dor uterino ou anexial ao exame bimanual e evidência de infecção do trato genital.
     • Dor abdominal baixa (geralmente bilateral), febre (38°C), sangramento não habitual (como metrorragia), disúria, dispaureunia, início da dor associada à menstruação, náuseas e vômitos.
     • Algumas pacientes são assintomáticas
   • Classificação Clinica
     • Leve:: apenas os anexos estão espessados e dolorosos ao toque
     • Moderadas apresentam envolvimento do peritônio pélvico e repercussões de infecções sistêmicas
     • Graves associam-se a comprometimento peritoneal difuso, manifestações sistêmicas e abscessos tubo-ovarianos
   • Classificação clínico-laparoscópica
     • I: endometrite/salpingite sem peritonite
     • II: salpingite aguda com peritonite
     • III: salpingite aguda com oclusão tubária ou abscesso tubo- -ovariano
     • abscesso tubo-ovariano roto

5. ADENITE MESENTÉRICA

   • DEFINIÇÃO
     • Dor em FID + linfadenite mesentérica + apêndice normal
     • Condição que causa inflamação e edema dos gânglios linfáticos do mesentério, membrana que liga os intestinos à parede abdominal,
   • ETIOLOGIA
     • Após infecção estomacal ou qualquer infecção abdominal (vírus, Yersinia enterolitica, Campylobacter jejuni) ou infeções do trato respiratório superior (25%)
   • EPIDEMIOLOGIA
     • Crianças e adolescentes até os 16 anos
   • SINAIS E SINTOMAS
     • Dor e hipersensibilidade em QID
     • Náuseas, vômitos, diarreia e mal estar
     • Pode ocorrer leve aumento de temperatura corporal e leucocitose
   • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
     • Apendicite
       • Adenite: dor pode estender a outras regiões, sintomas após resfriado ou infecções e melhora espontânea do quadro
   • DIAGNÓSTICO
     • Clínico + EF
       • Dor a palpação FID, rigidez da musculatura e sinais de rebote
     • Exames
       • TC e USG
   • TRATAMENTO
     • Tratar a causa base (ATB), hidratação e analgesia

6. APENDICITE

   • Conceito
     • Apendicite aguda é quando ocorre inflamação apêndice vermiforme e é causado por uma obstrução repentina da luz do apêndice
   • Causas
     • apendicolito ou fecalito
     • neoplasias
     • sementes
     • hiperplasia linfoide
     • O lúmen obstruído favorece o crescimento bacteriano (especialmente E. coli e B. fragilis) e a secreção da mucosa favorece pressão sobre a luz.
   • Quado Cliníco
     • Inicial
       • dor abdominal inespecífica, de intensidade moderada e localizada em mesogástrio e epigástrio que cursa com náuseas
     • Especifico
       • Cerca de 12h após o começo dos sintomas, a dor à descompressão se localiza em fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney
     • Febre até 38,5 em casos sem complicações ou acima disso com perfuração ou outras complicações
     • Sinal de Blumberg indica peritonite associada
   • Diagnóstico
     • Essencialmente clínico
       • Cronologia
         • dor abdominal difusa > anorexia, vômito e náusea > migração da dor para a fossa ilíaca direita,
     • Blumberg
       • descompressão dolorosa
     • Rovsing
       • dor localizada na fossa iliaca direita quando realizada compressão da fosse iliaca esquerda
     • Exames Laboratoriais
       • pode apresentar leucocitose, neutrofilia e desvio a esquerda
     • Exames de Imagem
       • Raio-x
         • solicitado com frequencia mas sem evidências para diagnostico de apendicite a não ser por fecalito
       • USG
         • muito realizado e excelente metodo para o diagnostico
           • sensibilidade de cerca de 85% e especificidade de 90% para o diagnóstico
             • apêndice não compressível com 7mm ou mais de diâmetro, interrupção da ecogenicidade da submucosa e presença de apendicolito.
       • TC
         • maior acurácia e mais onerante mas também excelente para o diagnostico
           • espessamento e distensão do apêndice, diâmetro anteroposterior maior ou igual que 7mm e inflamação periapendicular (edema, coleção líquida e edema), que é traduzido no exame através de borramento da gordura mesentérica.
   • Tratamento
     • SEMPRE CIRÚRGICO
       • Cirurgia aberta
         • incisão
           • Davis-Rockey
             • incisão transversa do quadrante inferior direito
           • McArthur-Rockey.
             • incisão oblíqua
               • após a divisão do mesoapêndice e posterior ressecção, o coto apendicular é ligado e sepultado na parede do ceco, com fio de sutura absorvível.
       • Videolaparoscópica
         • 3 trocartes
           • supra umbilical
             • Após a ressecção, a ligadura do coto é realizada através de Endoloop com fio inabsorvível de polipropileno.
           • suprapubico
           • entre os dois
             • à esquerda do reto abdominal
       • em caso de perfuração ou complicações: Laparotomia

7. COLANGITE

   • Definição
     • É a complicação mais grave e mais letal de todas as complicações de cálculos de vias biliares
     • É a inflamação da via biliar principal
       • Ocorre quando há obstrução e estase do fluxo biliar levando a proliferação bacteriana
       • Ou por translocação de bactérias do intestino
   • Quadro Clínico
     • Tríade de Charcot
       • Icterícia
       • Dor abdominal
         • Quadrante superior direito
       • Febre
     • Pentágono de Reynolds
       • Tríade de Charcot
       • Hipotensão
       • Alteração da consciência
   • Diagnóstico
     • Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
       • Padrão ouro
     • USG de abdômen
   • Tratamento
     • Antibioticoterapia
     • Drenagem da via biliar
       • Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
       • Punção transparieto-hepática
       • Cirurgia (laparoscópica ou aberta)

8. COLECISTITE

   • Definição
     • Resulta da obstrução do ducto cístico por cálculo impactado no infundíbulo, o que torna a vesícula inflamada e distendida
   • Epidemiologia
     • A população mais frequentemente acometida pela colecistite é do sexo feminino, a cima de 40 anos e com sobrepeso ou obesidade
   • Quadro Clínico
     • Dor persistente no hipocôndrio direito, associada a náuseas e vômitos
     • Febre não é comum na faser inicial da doença
     • Ao exame físico, nota- se defesa a palpação no hipocôndrio direito
       • Sinal de Murphy
         • No ponto cístico, na linha hemiclavicular, abaixo do reboco costal direito, realiza-se uma palpação profunda a qual é mantida, ao passo que, pedimos ao paciente para inspirar. Se houver parada abrupta da inspiração, o sinal de Murphy é positivo
   • Diagnóstico
     • Laboratorial
       • Hemograma com análise de bilirrubinas e enzimas canaliculares
     • Imagem
       • USG de abdômen
         • Revela espessamento de parede da vesícula, líquido e/ou ar perivascular, além de indicar a presença e a localização de cálculos
   • Tratamento
     • De maneira geral, preconiza-se a cirurgia precocemente
       • A operação só não é realizada de imediato quando a doença apresenta-se na forma não complicada em indivíduos de alto risco operatório
     • Colecistectomia videolaparoscópica é considerada padrão-ouro
     • Antiobioticoterapia de curta duração
       • Exceto em caso de infecção associada ou em pacientes de alto risco de repercussões sistêmicas
     • Sepse e instabilidade hemodinâmica
       • Colecistostomia associada a antibiótico venoso e operar o paciente assim que estabilizar
         • Conduta de exceção

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