TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS

1. DEFINICIÓN

   • Se entiende por Tuberculosis pulmonar a la enfermedad infecto-cotagiosa producida por micobacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis(M. hominis, M.bovis, M. africanum) que afecta el parénquima pulmonar con alto grado de contagiosidad, pero sin embargo, es prevenible y curable.

2. EPIDEMIOLOGÍA

   • Casi un tercio de la población mundial, 1900 millones de personas están actialmente infectadas con el bacilo tuberuloso. Equivale alrededor de la mitadde los individuos de más de 15 años de edad están infectado en algunos países en desarrollo. 
   • El problema de TBC en nuestro país está relacionado con tres aspectos fundamentales para manejar la situació tuberculosa: 1.- Incapacidad para identificar los enfermos(búsqueda y diagnóstico) 2.- Incapacidad para incluirlos bajo tratamiento una vez identificados (registro, inormación y notificación). 3.- Incapacidad para mantenerlos bajo tratamiento, una vez incluidos (no adherencia)
   • Más de 120 años después del descubrimiento del bacilo tuberculoso por Koch, la enfermedad sigue planteando un problema importante de salud a escala mundial, ese a ser una entidad contra la cual es posible luchar en forma efectiva y en último término erradicar.

3. Epipatogenia

   • Es una enfermedad altamente infecciosa. Su ruta de entrada dentro del organismo es a través del tracto respiratorio, vía inhalatoria. Y en algunos lugares en donde no se pasteuriza la leche de vaca, M bovis puede penetrar por vía orodigestiva, a través del tejido linfático de la faringe o de la mucosa intestinal. 
   • Las partículas infecciosas de los enfermos con TBC pulmonar son liberadas al toser, hablar, cantar, reír y estornudar. Los bacilos viables pueden permanecer suspendidas en el aire por períodos prolongados de tiempo.
   • La transmisión de la infección tuberculosa requiere de una combinación de factores entre los que están: 1.- Bácilos viables en el esputo del enfermo. 2.- Aerosolización del esputo cuando el paciente tose. 3.- Concentración suficiente de bacilos suspendidos en el aire. 4.- Huésped susceptible. 5.- Tiempo suficiente del huésped respirando aire contaminado.
   • Una vez en el espacio alveolar, el bacilo tuberculoso es ingerido por el macrófago alveolar, y la mayoría son prontamente destruidos. Un bacilo muy virulento puede multiplicarse en forma intracelular y eventualmente matar el fagocito.

4. Prevención

   • Prevención primaria
     • La probabilidad de que una persona que se expone a M. tuberculosis adquiera la infección, depende de la concentración de partículas infecciosas suspendidas en el aire, la duración y la cercanía de la exposición, considerados factores de muy alto riesgo para adquirir esta infección.
     • El mayor riesgo de transmisión para los contactos estrechos de pacientes después de una exposición intensa o prolongada, se presenta cuando el enfermo tiene cavernas, las cuales se consideran factores causales de infectividad.
     • La investigación de contactos es un componente crítico para el control de la tuberculosis posterior a la detección e un caso de tuberculosis así como su tratamiento.  
     • Es indispensable efectuar escrutinio de TB para personas que se consideran contactos estrechos de pacientes con TB con cavernas activas.
   • Prevención secundaria
     • Es indispensable efectuar escrutinio de TB para personas que se consideran como contactos estrechos de pacientes con TBP activa.
     • Se recomienda analizar el contexto de las necesidades sociales, la movilización de los sistemas de salud, la educación a la comunidad y la estrecha comunicación con el paciente y la familia para evaluar el pronóstico del apego a las recomendaciones efectuadas.
     • Los programas de salud pública deben identificar las oportunidades de escrutinio para tuberculosis con base de la epidemiología local y en sitios de altas concentraciones de individuos.
   • Vacunación
     • La vacuna BCG, fabricada a partir de una cepa atenuada de M. bovis , se administra a > 80% de los niños del mundo, sobre todo en países con prevalencia elevada de la enfermedad. La eficacia promedio global sólo alcanzaría el 50%. La BCG claramente reduce la incidencia de TBC extratorácica en los niños, en especial de meningitis, y puede prevenir la infección por TBC.
     • La vacuna BCG suele positivizar la PCT, la reacción suele ser de menor magnitud que la respuesta observada con la infección tuberculosa natural y suele desaparecer con mayor rapidez.

5. Diágnóstico

   • La prueba de la tuberculina(PPD) se considera positiva con mayor o igual 5 mm, de acuerdo a las sig características: 1)Contacto estrecho con un caso de TB activo 2) Co-nfección con VIH independientemente de su estado3) Otras condiciones de inmnocompromiso 4) Uso de corticoesteroides sitémicos 5) historia de transplante de órganos i de otra terapia inmunosupresora 6) Cambios fibrosos en radiografía de tórax sugestivos de TBP inactiva 7) Radiografía o hallazgos clínicos de TB activa
   • Pruebas Diagnósticas
     • Examen microscópico del esputo, es un estudio altamente específico para el diagnóstico de TBP. Examen de esputo para la búsqueda de Bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) es la prueba diagnóstica más importante en aquellos pacientes en los que se sospecha.
     • Se requieren al menos 3 muestras de esputo para estudio microscópico y búsqueda de BAAR, las muestras deben enviarse al laboratorio dentro de las primeras 24 horas de su emisión.
     • El cultivo de esputo para micobacterias en pacientes con VIH requiere mayor tiempo de incubación que en pacientes sin VIH, por lo que se requiere mayor énfasis en un control de calidad adecuado en estos casos.

6. Fisiopatología

   • En un principio, el bacilo M. tuberculosis causa una infección primaria que no suele producir una enfermedad aguda. La mayoría (alrededor del 95%) de las infecciones primarias no produce síntomas y al finalizar ingresa en una fase latente. Un porcentaje variable de las infecciones latentes se reactiva con signos y síntomas de la enfermedad. La infección no suele transmitirse durante el estadio primario y no contagia en la fase latente.
   • Infección primaria
     • Durante las primeras semanas de la infección, algunos macrófagos infectados migran a los ganglios linfáticos regionales (p. ej., hiliar, mediastínico), donde acceden a la corriente sanguínea. Luego, los microorganismos se diseminan por vía hematógena hacia cualquier parte del cuerpo, en especial la porción apicoposterior de los pulmones, las epífisis de los huesos largos, los riñones, los cuerpos vertebrales y las meninges. La diseminación hematógena es menos probable en pacientes con inmunidad parcial debida a la vacunación o a una infección natural anterior con M. tuberculosis o micobacterias ambientales.
   • Infección Latente
     • Tras alrededor de 3 semanas de crecimiento ilimitado, el sistema inmunitario inhibe la replicación bacilar, generalmente antes de que aparezcan signos o síntomas. Los focos de bacilos en los pulmones u otros sitios se transforman en granulomas de células epitelioides, que pueden tener centros caseosos y necróticos. 
     • La TBC extrapulmonar puede aparecer en cualquier sitio y manifestarse sin evidencias de compromiso pulmonar. Las adenopatías tuberculosas son la presentación extrapulmonar más común; no obstante, la meningitis es la más temida debido a su elevada tasa de mortalidad en los extremos de la vida.
   • Infección activa
     • Las personas sanas que están infectadas por la tuberculosis tienen un riesgo del 5 al 10% de desarrollar la enfermedad activa durante su vida, aunque el porcentaje varía de manera significativa según la edad y otros factores de riesgo.
     • Otras patologías que facilitan la reactivación, pero en menor medida que la infección por HIV, incluyen Diabetes Cáncer de cabeza y cuello Gastrectomía Cirugía de derivación yeyunoileal Enfermedad renal crónica dependiente de diálisis Pérdida de peso significativa Medicamentos que suprimen el sistema inmunitario

7. Tratamiento

   • La enfermedad de tuberculosis se puede tratar tomando varios medicamentos durante un periodo de 6 a 9 meses. En la actualidad hay 10 medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.para el tratamiento de la tuberculosis. Ej: Isoniazida (INH) Rifampina(RIF) Etambutol (EMB) Pirazinamida (PZA)
   • La fase de continuación del tratamiento se administra por 4 o 7 meses. La fase de continuación de 4 meses se debe usar en la gran mayoría de los pacientes.  La fase de continuación de 7 meses solo se recomienda para tres grupos: Pacientes con tuberculosis pulmonar con lesiones cavernosas causada por microbios sensibles a los medicamentos y cuyo cultivo de esputo al finalizar los 2 meses del tratamiento dé resultados positivos. Pacientes cuya fase inicial de tratamiento no incluyó PZA
   • La finalización del tratamiento se determina por la cantidad de dosis tomadas durante un periodo determinado. Es complicado tratar y curar la tuberculosis resistente a los medicamentos. El manejo inadecuado puede poner en peligro la vida del paciente. La tuberculosis resistente a los medicamentos debe ser tratada por un experto en la enfermedad o bajo la supervisión cercana de un experto.

8. SIGNOS Y SÍNTOMAS

   • Los síntomas clínicos en el diagnóstico de TBP son ambiguos.
   • Niños
     • Tos mayor o igual a 2 semanas en ausencia de otra causa, fiebre, pérdida de peso o falla para crecer.
   • Adulto
     • Tos persistente mayor o igual a 2 semanas productiva, en ocasiones acompañada de hemoptisis, con síntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia y adinamia.