Hematoma Etmoidal Progressivo em equino

Hematoma Etmoidal Progressivo em equino

1. MAPA MENTAL CLÍNICA DE GRANDES ANIMAIS III

   • ARITENOIDECTOMIA E VENTRICULECTOMIA PARA TRATAMENTO DE HEMIPLEGIA LARÕNGEA DIREITA NÃO RESPONSIVA À ARITENOIDEPEXIA
     • PACIENTE: Eequino macho, 11 anos, raça Quarto de Milha, 470kg
       • Utilizado em compeiçõe de três tambores
       • QUEIXA PRINCIPAL/HISTÓRICO: Intensa dificuldade respiratória acompanhada de ruÌdos inspiratórios há uma semana. Última participação em provas há 30 dias, em trabalho desde então.
         • EXAME FÍSICO: Dispnéia grave e ruído inspiratório audível mesmo de longe e em repouso. A mucosa oral apresentava cianose discreta
           • • TRATAMENTO: Meloxican (Maxican Gel) na dose de 0,6 mg/kg, uma vez ao dia, VO, por 5 dias, dexametasona (Aziu) na dose de 0,1 mg/kg, uma vez ao dia, IM, por três dias e ceftiofur sódico (Top Cef) na dose de 4,4 mg/kg, uma vez ao dia, IM, por 10 dias
               • 8 DIAS APÓS
                 • ´SINAIS CLÍNICOS: Piora da dispnéia
                   • EXAME FÍSICO: Realizada prova do saco plástico objetivando exacerbar os ruídos inspiratórios. Durante o teste, verificou-se ruído inspiratório alto e dispnéia. Nova avaliação foi realizada após 10 minutos de atividade física, constatando novamente o ruído respiratório.
                     • PROCEDIMENTO: traqueostomia de emergência
                       • PRÉ OPERATÓRIO: Descongestionante nas narinas (inalação com vapor de água quente contendo 15 ml/l d'gua de Penetro, a base de Eucaliptol 33 mg/ml, Terpina Monoidratada 22 mg/ml e Mentol 22 mg/ml), dexametasona (Azium) na dose de 0,05 mg/kg, IM, levamizole (Ripercol) na dose de 2,5 mg/kg, penicilina (Pentabiótico reforçado) na dose de 22000 UI/kg
                       • PÓS OPERATÓRIO: Curativo diário na área de traqueostomia, três vezes ao dia
                       • Segundo Dixon (2005), a traqueostomia já foi indicada de forma permanente em equinos com obstruções das vias aéreas anteriores, porém seu uso passou a ser feito de forma intermitente, ou seja, somente por um curto período, geralmente pós- operatório imediato, em consequência da rejeição estética por parte de proprietários
                     • EXAME COMPLEMENTAR: Com o equino em repouso foi realizada nova endoscopia, utilizando-se o slap test
                       • 7 DIAS APÓS
                         • PROCEDIMENTO: Com o animal em decúbito lateral esquerdo sob anestesia geral, posicionado com cabeça e pescoço em extensão, realizou-se uma banda de tensão entre a cricóide e o processo muscular da aritenóide. Para acesso, realizou-se uma incisão de 8 cm, ventral e paralelamente a veia linguofacial, estendendo-se ao nÌvel do espaço cricotraqueal. Realizou-se dissecção romba entre a veia linguofacial e o músculo omohióideo até a borda caudal da cricóide. Os músculos cricofaríngeo e tireofaringeo foram separados para permitir o acesso ao processo muscular da aritenóide. Para a banda de tensão utilizou-se fio Surlene nº 2 (polipropileno azul), agulhado com agulha 3/8 de circulo em trocarte. A agulha foi inserida cuidadosamente sob a borda caudal da cricóide, evitando sua entrada no lumen da laringe. O fio foi passado sob o músculo cricofaríngeo e através do processo muscular da aritenóide direita, seguindo-se o ajustamento visando a abdução e os nós cirúrgicos para a fixação.**
                           • PRÉ OPERATÓRIO: jejum de 12 horas
                           • **ajustamento foi orientado mediante endoscopia trans-operatória.
                           • CONTINUAÇÃO: Ao proceder o ajuste da banda de tensão, foi percebida a anquilose da articulação cricoaritenóide. Nesse momento, o nó foi desfeito e uma curetagem dessa articulação foi feita utilizando uma cureta de Bruns com concha 000. A seguir, o nó foi refeito e a banda de tensão ajustada, sem o efeito esperado. A seguir realizou-se a síntese dos planos subcutâneo e pele, mantendo-se um dreno de Penrouse nº 2
                             • EXAME COMPLEMENTAR: com o uso do endoscópio, observou-se que ainda havia assimetria da aritenóide direita
                               • PÓS OPERATÓRIO: No pós-operatório o animal continuou com o traqueotubo, retirado uma vez ao dia para observar a respiração. Constatou-se presença de ruído inspiratório demonstrando que a assimetria da cartilagem aritenóide direita não havia sido totalmente corrigida. Também houve agravamento o quadro de condrite. Sendo assim, optou-se por reintervenção
                                 • NOVA INTERVENÇÃO: remoção da banda de tensão, seguida de laringotomia, aritenoidectomia total e ventriculectomia direita. Com o animal sob anestesia geral em decúbito dorsal, realizou-se laringotomia de 10 cm. Em seguida, realizou-se a aritenoidectomia total direita (exerese da aritenóide com os processos corniculado e muscular), usando afastador de Weitlaner de 20 cm, bisturi de lâmina 11 em cabo 3 longo, tesoura de Baliu de 20 cm e pinas de Koucher e Allis de 20 cm. Houve dificuldade particular devido ao grau avançado de condrite presente, caracterizado por tecido cartilaginoso irregular endurecido, apresentando focos de ossificaçao e inaparíncia de interfaces com estruturas circunvizinhas e mucosa. A ventriculectomia foi realizada concomitante a aritenoidectomia direita. Não foi realizada laringorrafia, visando-se a cicatrizçaão por segunda intenção
                                   • TRATAMENTO PÓS OPERATÓRIO: Animal encaminhado para a baia, mantendo-se a respiração pela traqueostomia. O tratamento incluiu instilação local de dexametasona com uso de uma sonda até a região da ferida cirúrgica; gentamicina 6,6 mg/kg; penicilina 22.000 UI/kg; flunixim meglumine 1,1 mg/kg, uma vez ao dia, por 4 dias limpeza da traqueostomia com solução fisiológica, e três vezes ao dia.
                                     • COMPLICAÇÃO PÓS OPERATÓRIA: Animal apresentou dispnéia quando testado pela oclusão da traqueostomia. Isso de deveu ao desenvolvimento de tecido cicatricial exuberante, na região onde foi feita a aritenoidectomia, que dificultava a respiração, produzindo ruído inspiratório. A traqueostomia foi mantida até a granulação exuberante ser controlada com a terapia tópica. No decorrer do pós-operatório, o animal foi obtendo resposta satisfatoria e o traqueotubo foi sendo retirado por períodos regressivos para que pudesse respirar pelas narinas e praticar a reabilitação dos tecidos em cicatrização na laringe.
                                       • TRÊS MESES APÓS PRIMEIRO ATENDIMENTO
                                         • Animal teve alta, sem sinais respiratórios anormais.
                                         • CINCO MESES APÓS CIRURGIA
                                           • Animal retornou a atividade atlética plena, sem sinais respiratórios anormais.
                                           • DOIS ANOS APÓS CIRURGIA
                                             • Animal não mais apresentou sinal de dificuldade ou ruído respiratório e continua em atividade atlética plena.
                                   • A condrite diagnosticada no equino acometia ambas as aritenóides e sua presença por sí seria suficiente para a obstrução da passagem de ar em consequência. Assim, a ˙nica indicação terapêutica È a aritenoidectomia (BEECH, 1991; LUMSDEN et al., 1994; DUTRA-VAZ et al., 2000)
                           • LITERATURA: O tratamento È cirúrgico usando procedimentos, tais como a laringoplastia associada ou não à ventriculectomia e, nos casos em que a HL seja grave ou associada a outras complicações, aritenoidectomia, além da traqueostomia (FULTON et al., 1991, DUTRA-VAZ et al., 1998).
               • LITERATURA: Independente da causa da lesão do nervo laríngeo recorrente direito, o tratamento é o mesmo que o realizado para a HL esquerda, com o propósito de abduzir a cartilagem aritenóide afetada, visando aumentar o lúmen da laringe e/ou prevenir seu colapso dinâmico durante a execução de um exercício físico (DIXON, 2005).
         • EXAME COMPLEMENTAR: Realizada endoscopia sendo diagnosticada HL direita grau IV e esquerda grau II com estenose parcial da rima da glote, condrite das aritenóides e deslocamento rostral do arco palato faríngeo
           • LITERATURA: . Segundo Dítra- Vaz et al. (1998) e Stick & Holcombe (1998), o diagnóstico definitivo È feito mediante exame endoscópico da laringe, onde È possível observar que a cartilagem afetada assume uma posição paramediana à rima da glote.
       • LITERATURA: Segundo Beard & Haynes (1993), a HL È mais frequente em machos da raça Puro Sangue Ingês. Diferentemente do caso descrito, Harrison et al. (1992) relataram que a doença é juvenil, com 43% dos casos ocorrendo em equinos com dois anos de idade ou menos, 75% antes dos três anos e 90% antes dos cinco anos de idade. Evans (2001) considerou que treinamento prematuro e rigoroso nos potros Puro Sangue Inglês predispõe estes animais a HL
     • LITERATURA: HL é descrita como doença espontânea resultante da degeneração primária do nervo laríngeo recorrente por causas diversas, dentre as quais traumatismos por injeções de substâncias irritantes, inflamações e abscessos de bolsa gutural, infecções virais e bacterianas, dentre outras (FULTON et al., 1991; BEARD & HAYNES, 1993; THOMASSIAN, 2005).

2. PACIENTE: Égua da raça Puro Sangue Árabe,13 anos de idade e 390 KG

   • Modalidade enduro equestre
   • QUEIXA PRINCIPAL/HISTÓRICO : ruído ventilatório anormal, dispnéia exacerbada quando em exercício e presença de secreção sanguinolenta proveniente das cavidades nasais direita e esquerda
     • EXAME FÍSICO: FC 36 bpm; FR 16 mpm; mucosas róseas, TPC 2 segundos e temperatura retal de 37,9°C
     • EXAME COMPLEMENTAR: endoscópia das vias aéreas superiores revelando massa de forma oval de aproximadamente 5 cm de comprimento por 3,5 cm de largura, localizada na porção caudal da cavidade nasal esquerda e porção do HEP invadindo a cavidade nasal direita, com aproximadamente 3 cm de diâmetro, igualmente relacionada aos cornetos etmoidais
       • • TRATAMENTO: ablação química pela administração intralesional transendoscópica de solução de formaldeído a 1,5%3 com prévia traqueostomia no terço médio da região cervical ventral.
           • MEDICAÇÃO ANESTÉSICA PARA PROCEDIMENTO: 0,01 mg/kg de cloridrato de detomidina por via intravenosa, e anestesia no local da intervenção com 10 mL de cloridrato de lidocaína a 2% sem vasoconstritor
             • MEDICAÇÃO PÓS OPERATÓRIA: Associação de penicilina potássica, procaína e benzatina6 na dose de 30000 UI/Kg, administrados por cinco dias alternados e, diclofenaco7 na dose de 50 mg/kg durante três dias, administrados uma vez ao dia
               • RETORNO APÓS 16 DIAS
                 • Ausência de epistaxe
                   • NOVA ENDOSCOPIA: redução acentuada do volume do HEP, localizado apenas na região dos cornetos etmoidais do lado esquerdo e, não mais invadindo o lado direito. A massa residual apresentava-se irregular e com áreas de tecido desvitalizado de coloração enegrecida.
                     • PROCEDIMENTO: Após realização de bloqueio anestésico, administrou-se 15 mL de formaldeído a 1,5%, distribuídos no interior do HEP.
                       • MEDICAÇÃO PÓS OPERATÓRIA: A mesma prescrição de penicilina e diclofenaco já realizada após a primeira sessão de ablação química foi mantida para os dias subsequentes.
                 • RETORNO APÓS 31 DIAS
                   • REPETIÇÃO ENDOSCOPIA: HEP apresentando aspecto semelhante à avaliação anterior, com diminuição de volume e ainda localizado apenas do lado esquerdo
                     • PROCEDIMENTO: ablação química, administrando-se mais 15 mL de solução de formaldeído a 1,5% no interior da lesão após o bloqueio anestésico.
                       • MEDICAÇÃO PÓ OPERATÓRIA: penicilina e diclofenaco conforme protocolos anteriores
                       • Após a terceira etapa do tratamento, o traqueotubo foi retirado, realizou-se curativo diário da ferida da traqueostomia mediante limpeza com solução de NaCl a 0,9% e aplicação de pomada cicatrizante ao redor
                         • Cicatrização por segunda intenção em 15 dias
                   • RETORNO APÓS 47 DIAS
                     • REPETIÇÃO ENDOSCOPIA: Ausência de lesão
                     • REMISSÃO TOTAL DOS SINTOMAS CLÍNICOS
                     • ACOMPANHAMENT MENSAL POR UM ANO
                       • EXAMES ENDOÓPICOS APRESENTANDO ASPECTO NORMAL E AUÊNCIA DE RECIDIVA DAS LESÕES
           • PROCEDIMENTO: Assepsia da região cervical ventral, o procedimento cirúrgico foi iniciado por incisão de pele de 8 cm de comprimento, seguida de divulsão do tecido subcutâneo e divisão dos feixes do músculo esternotireóideo em posição mediana. Após, realizou-se fenestração da traquéia por excisão da porção ventral incluindo a metade da largura de cada anel. Finalizada a fenestração, introduziu-se traqueotubo metálico que foi suturado à pele por pontos simples separados com nylon no 1. Por visibilização endoscópica e uso do canal auxiliar de biópsia, injetou-se 20 mL de cloridrato de lidocaína a 2% sem vasoconstritor nas estruturas adjacentes ao HEP. Após o bloqueio anestésico e, ainda através do canal de biópsia, administrou-se 15 mL de solução de formaldeído a 1,5% no interior da lesão pelo lado esquerdo em diferentes pontos
           • LITERATURA: Devido à diminuição progressiva da área para passagem do ar pela cavidade nasal, podendo levar à obstrução unilateral completa, o tratamento conservativo não é indicado (GASSER et al., 2000).
       • LITERATURA: A determinação diagnóstica se inicia pelo histórico de epistaxe e se conclui por meio de exames de imagem (COOK & LITTLEWORT, 1974)

3. Trata-se de uma massa não neoplásica, angiomatosa e encapsulada, que se desenvolve no labirinto etmoidal ou a partir dos seios paranasais, mais comumente o maxilar e o esfenopalatino (COOK & LITTLEWORT, 1974; SULLIVAN et al., 1984; TATE, 2002).

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