Arvore de Causas

Arvore de Causas

1. Tarefas (T) 1/2

   • T6 Chefe de turno avisa sobre o defeito na bomba A
     • T5 Chefe da manutenção emite a PT, mas não programa o conserto
       • T4 Chefe da manutenção autoriza os técnicos a mexerem na bomba
         • T3 Os técnicos retiram a válvula para manutenção
           • T2 Os técnicos vedam a saída da válvula, mas não confere se vedou corretamente.
             • T1 Os técnicos não levaram a PT para sala de controle sinalizando que a bomba estava em manutenção e que o serviço seria concluido no dia seguinte
               • T Houve a troca de turno e o novo chefe não foi informado sobre a troca de válvula

2. Individuo (I) 1

   • I2 Troca de equipe no final do expediente
     • I1 O técnico não avisou sobre o reparo na válvula

3. Material (M)

   • Bomba A é ativada por falta de comunicação do I2

4. Meio de Trabalho (MT)

   • MT5 Válvula com escapamento de gás
     • MT4 Decisão precipitada
       • MT3Acionamento da bomba com escapamento
         • MT2 Explosão da unidade
           • MT1 Morte dos colabores